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1、2022胰岛素抵抗相关临床问题专家共识(最全版)胰岛素抵抗不仅是2型糖尿病(type2diabetesme1.1.itus,T2DM)、非酒精性脂肪性肝病(nona1.coho1.icfatty1.iverdisease,NAF1.D)、多囊卵巢综合征(po1.ycysticovariansyndrome,PCOS)、动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosc1.eroticcardiovascu1.ardisease,ASCVD)等慢性代谢相关性疾病的共同土壤，还是一些少见病和罕见病的病理生理学基础。胰岛素抵抗在临床上极为常见。美国国家健康和营养调查结果显示r18-44岁成人中约40%存在胰
2、岛素抵抗。美国内分泌学院认为,美国的T2DM患者中超过90%存在胰岛素抵抗。国内的一项研究显示，中国225岁成人胰岛素抵抗的标化患病率为29.22%o科学评估和管理胰岛素抵抗具有重要意义。有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会组织专家在2018年发布的胰岛素抵抗评估方法和应用的专家指导意见基础上，编写了胰岛素抵抗相关临床问题专家共识(2022版)，以期增进广大临床医师对胰岛素抵抗的认识和管理水平，改善临床疗效和患者预后。共识主要推荐意见见表Io表工主要推荐意见表推荐意见推荐序号1对超重/肥胖、糖尿病、高血压、ASCVD.NAF1.D等患者应评估胰岛素抵抗HaB2临床医师可根据使用目的和条件等具体情况
3、选择胰岛素抵抗的评估方法IB3建议对胰岛素抵抗者充分评估心血管风险及糖尿病风险，并行心血管疾病和糖尿病的筛查IA4不论是否合并糖尿病，建议胰岛素抵抗者都应进行生活方式干预，并贯穿于疾病管理的始终IA5胰岛素抵抗患者每日热卡减少12%以上（消瘦者除外），超重/肥胖的胰岛素抵抗患者每日热卡减少20%30%以使体重降低5%以上IB6建议胰岛素抵抗者减少饱和脂肪、反式脂肪的摄入；控制碳水化合物总量，减少高升糖指数食物；控制果糖摄入；总膳食纤维摄入量不低于35g/d,或补充膳食纤维15g/dIA7建议胰岛素抵抗者保持每周至少150min中等强度的有氧运动，并与抗阻运动结合IA8合并T2DM的胰岛素抵抗患
4、者建议给予二甲双服治疗；如血糖不达标，在没有禁忌证的情况下，建议联合TZD或PPAR泛激动剂IA9合并T2DM的胰岛素抵抗患者,如存在ASCVD或ASCVD高风险，建议联合具有心血管获益证据的IAG1.P-IRA或SG1.T2i10糖尿病前期、T2DM伴胰岛素抵抗患者,如既往出现短暂性脑缺血发作或卒中，建议联合毗格列酮，以降低卒中复发的风险；如存在ASCVD或ASCVD高风险，建议联合可降低卒中风险的G1.P-IRAIA11合并T2DM的胰岛素抵抗患者，如存在心力衰竭,建议联合SG1.T2iIA12合并T2DM的胰岛素抵抗患者，如存在慢性肾脏病,建议联合具有肾脏获益证据的SG1.T2i或G1.
5、P-IRA（优先选择SG1.T2i）IA13合并PCOS的胰岛素抵抗患者,可在生活方式干预的基础上使用二甲双服、TZD或PPAR泛激动剂bB14肥胖的胰岛素抵抗患者，如生活方式干预不能控制体重，可使用减重药物HbB15重度肥胖的胰岛素抵抗患者，如生活方式干预联合减重药物不能控制体重，可在充分评估风险和获益的情况下行减重手术HaB注：参考美国心脏病学学院与美国心脏学2015年联合制订的心血管疾病一级预防指南的推荐级别和证据水平分类。ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；NAF1.D为非酒精性脂肪性肝病；T2DM为2型糖尿病；TZD为嚷嘤烷二酮类；PPAR为过氧化物酶体增殖物激活受体；G1.P-I
6、RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；SG1.T2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂。推荐级别（强度）中I为推荐，a为应当考虑，Hb为可以考虑，田为不推荐；证据水平（质量）中A为高质量证据，B为中等质量证据，C为有限数据或专家意见第一章胰岛素抵抗的定义、机制、病因及危害问题1：何谓胰岛素抵抗？胰岛素抵抗是胰岛素敏感性降低和（或）胰岛素反应性下降的状态。胰岛素有多种生理作用，包括抑制肝糖异生、促进糖原和脂质合成、增加肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖、刺激细胞增生等，胰岛素抵抗一般特指其降糖作用下降。问题2:胰岛素抵抗的机制如何？胰岛素抵抗的机制极为复杂，不同病因所致胰岛素抵抗的机制亦有差异。胰岛素的降糖作用依
7、赖于胰岛素受体-胰岛素受体底物-磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidy1.inosito1.3-kinase,PI3K）-磷脂酰肌醇-3磷酸依赖的蛋白激酶（3-phosphoinositide-dependentkinase,PDK）-AKT通路，该通路任何环节受损皆能引起胰岛素抵抗。升糖激素增加、糖脂毒性、炎症、氧化应激、内质网应激、线粒体功能紊乱等均与胰岛素抵抗有关。问题3:胰岛素抵抗的病因有哪些？胰岛素抵抗的病因包括遗传因素和获得性因素两方面。遗传因素包括基因突变、染色体异常及某些遗传易感性。突变胰岛素综合征是一种特殊的遗传性胰岛素抵抗，系胰岛素基因突变所致，该病存在内源性胰岛素抵抗，
8、但对正常的外源性胰岛素并无抵抗。获得性因素是诱发胰岛素抵抗的主要原因，包括增龄、肥胖、脂肪组织发育不良、骨骼肌量减少、运动不足、营养失衡、环境污染物、微量营养素缺乏、昼夜节律紊乱、精神应激、药物应用（包括糖皮质激素、抗精神病药物等）、高胰岛素血症及高血糖等。此外，胰岛素或胰岛素受体的自身抗体亦能引起严重的胰岛素抵抗。很多内分泌疾病（如库欣综合征、肢端肥大症、嗜铭细胞瘤、甲状腺功能亢进症等）可引起体内拮抗胰岛素的激素增加，产生胰岛素抵抗。肥胖是目前胰岛素抵抗最常见的原因。国人由于脂肪分布的特点（易出现内脏肥胖），在相同的体重指数下较西方人群更易出现胰岛素抵抗。问题4:胰岛素抵抗有何危害？胰岛素抵
9、抗的危害是多方面的：（1）使胰岛B细胞胰岛素分泌代偿性增加，诱发代偿性高胰岛素血症，促进脂质合成，引起肥胖、脂肪异位沉积和血脂紊乱。（2）随着胰岛细胞代偿功能的减退，逐渐出现高血糖直至糖尿病。（3）代偿性高胰岛素血症可兴奋交感神经系统，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，增加肾小管钠水重吸收，引起血压升高。(4)引起血管内皮细胞功能紊乱，一氧化氮产生减少，而内皮缩血管物质产生增加。内皮细胞损伤连同血脂紊乱、高血压可促进动脉粥样硬化，引起ASCVDo(5)胰岛素抵抗还与PCoS、肿瘤、A1.zheimer病和衰老等有关。第二章胰岛素抵抗的分型.分类问题5:何谓受体前胰岛素抵抗？如果胰岛素抵抗发生在
10、胰岛素与其受体结合之前，则称为受体前胰岛素抵抗。拮抗胰岛素的激素增加、胰岛素抗体引起的胰岛素抵抗属于受体前胰岛素抵抗。问题6:何谓受体水平胰岛素抵抗？胰岛素受体异常引起的胰岛素抵抗称为受体水平胰岛素抵抗。胰岛素受体基因突变、受体数目降低或亲和力下降引起的胰岛素抵抗属于受体水平胰岛素抵抗。问题7:何谓受体后胰岛素抵抗？胰岛素受体后信号转导异常所致胰岛素抵抗称为受体后胰岛素抵抗。次基因突变导致的SHc)RT综合征以及AKT2、TBC1.D4、PRKCE基因突变引起的胰岛素抵抗均属于受体后胰岛素抵抗。游离脂肪酸可通过Rand1.e循环抑制葡萄糖的代谢,所引起的胰岛素抵抗也属于受体后抵抗。问题8:何谓
11、生理性胰岛素抵抗？生理性胰岛素抵抗系生理性因素所诱发，是相对于病理性胰岛素抵抗而言的。常见的可诱发胰岛素抵抗的生理性因素有青春期、饥饿、妊娠、增龄、应激等。生理性胰岛素抵抗和病理性胰岛素抵抗的区分并不是绝对的，如妊娠诱发的胰岛素抵抗一般归入生理性胰岛素抵抗的范畴，但其在妊娠糖尿病的发生发展过程中具有重要的作用。问题9:何谓原发性胰岛素抵抗？何谓继发性胰岛素抵抗？原发性胰岛素抵抗指的是胰岛素信号转导路径中相关分子基因突变所致胰岛素抵抗，包括胰岛素受体基因突变及胰岛素受体后信号分子的基因突变。肥胖、脂肪组织发育不良、升糖激素分泌过多、高血糖、药物等引起的胰岛素抵抗则属于继发性胰岛素抵抗。问题10:
12、何谓选择性胰岛素抵抗？胰岛素有多种生物学效应，这些效应通常由不同的信号通路介导。胰岛素抵抗主要表现在降糖效应的信号通路方面（其他信号通路介导的效应相对完好），称为通路选择性胰岛素抵抗，简称选择性胰岛素抵抗。选择性胰岛素抵抗在肝脏特别明显：胰岛素抑制肝糖异生的作用存在抵抗，促进脂质合成的作用并无抵抗。脂肪、肌肉、肾脏、血管内皮细胞及血管平滑肌也存在选择性胰岛素抵抗。问题11:何谓脑胰岛素抵抗？脑胰岛素抵抗指的是脑对胰岛素的敏感性或反应性降低。脑是胰岛素靶器官，神经元和胶质细胞均表达胰岛素受体。胰岛素可调节轴突生长、突触功能、神经递质摄取和释放、胶质细胞功能。脑胰岛素抵抗与T2DM相关的认知功能降
13、低、A1.Zheimer病有关。也有学者将脑胰岛素抵抗称为中枢性胰岛素抵抗。问题12:何谓B细胞胰岛素抵抗？B细胞也是胰岛素靶细胞。细胞分泌的胰岛素可通过自分泌或旁分泌的方式作用于B细胞自身的胰岛素受体，调控细胞的功能。B细胞胰岛素抵抗指的是细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低。目前对细胞胰岛素效应及细胞胰岛素抵抗的意义尚有不同意见。有人认为胰岛素作用于细胞后使胰岛素分泌增加，并可促进细胞增生，外源性胰岛素亦有此作用，细胞胰岛素抵抗是引起细胞功能减退的重要机制之一。也有观点认为胰岛素对细胞的胰岛素分泌有负反馈抑制作用，B细胞胰岛素抵抗可增加胰岛素的分泌。问题13:何谓外周性胰岛素抵抗？胰岛素对血糖
14、的调节依赖于肝脏、骨骼肌和脂肪这3大靶器官。在胰岛素的生理作用中，骨骼肌和脂肪组织通常被视为外周组织。因此，外周性胰岛素抵抗指的是骨骼肌和脂肪组织对胰岛素的敏感性或反应性降低。一般来说，外周性胰岛素抵抗是相对于肝胰岛素抵抗而言的。由于脑也是胰岛素靶器官，因此有时外周性胰岛素抵抗是相对于中枢性胰岛素抵抗或脑胰岛素抵抗而言的。问题14:1型糖尿病存在胰岛素抵抗吗？部分1型糖尿病(type1diabetesme1.1.itusfT1.DM)也存在胰岛素抵抗。T1.DM较无糖尿病的对照人群胰岛素敏感性降低30%50%T1.DM需要胰岛素治疗，因胰岛素由外周给药，与生理性胰岛素分泌直接由门静脉入肝不同，
15、故存在相对外周高胰岛素血症，这是造成T1.DM患者胰岛素抵抗的主要原因。止匕外，胰岛素治疗及生活方式变化诱导的超重、肥胖(尤其是腹型肥胖)也是T1.DM患者胰岛素抵抗的重要原因。第三章胰岛素抵抗综合征的概念和分型问题15:何谓胰岛素抵抗综合征？胰岛素抵抗引起的临床综合征称为胰岛素抵抗综合征。胰岛素抵抗综合征具有高度异质性,包含两个临床类别：一是由X综合征演变而来，为代谢综合征的同义词，也称为Reaven综合征，系特定遗传易感性基础上由不良生活方式所诱发，但确切病因未明；另一病因相对明确，由胰岛素受体信号通路中重要信号分子基因突变、脂肪组织发育不良相关基因突变及胰岛素受体抗体等所致，此类胰岛素抵抗综合征多较严重。问题16:胰岛素抵抗综合征和代谢综合征是一回事吗？胰岛素抵抗综合征和代谢综合征有一定区别。首先，胰岛素抵抗综合征包含两个临床类别：由特定遗传易感性及不良生活方式所诱发的胰岛素抵抗综合征和遗传性及胰岛素受体抗体所致胰岛素抵抗综合征，只有前者和代谢综合征被视为同义词。其次，即使是前者，和代谢综合征也有区别：胰岛素抵抗综合征概念相对模糊，没有明确的诊断标准，而代谢综合征有相对明确的诊断标准。此外，代谢综合征的组分较少，而胰岛素抵抗综合征的组分较多，其中很多并
