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1、中风病(脑梗死)急性期中医诊疗方案一、概述：脑梗死(Cerebra1.infarction,CI)是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医中风病范围。二、诊断(一)疾病诊断1 .中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准(试行，1995年)。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。
2、具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2 .西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。(D急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。(二)疾病分期1.急性期：发病2周以内。2恢复期：发病2周至6个月。3.后遗症期：发病6个月以后。(三)病类诊断1 .中经络：中风病无意识障碍者。2 .中脏腑：中风病有意识障碍者。(四)证候诊断1 .
3、中脏腑(D痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫喑，苔白腻，脉微欲绝。2 .中经络(D风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(
4、3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。(5)气虚血瘀证：面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便澹，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。三、治疗方案(一)中医辨证治疗中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1 .中脏腑(1)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉3g冲、生地15g、钩藤15g、菊花15g、茯苓15g、白芍12g、赤芍12g、竹茹12g
5、、川牛膝15g、川苜15g、丹皮15g、半夏9g、陈皮12g、桅子9g等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。特色治疗：鼻饲水蛭颗粒3-6g,对于有消化道出血者，给予鼻饲三七颗粒4-6克以活血止血。(2)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏9g、制南星12g、陈皮12g、枳实12g、茯苓15g、人参15g、石菖蒲15g、竹茹15g、甘草6g、生姜3片等。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。特色治疗：鼻饲水蛭颗粒3-6g,对于有消化道出血者，给予鼻饲三七颗粒4-6克以活血止血。(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。方药：急予参附汤
6、加减频频服用，人参另煎兑量、附子先煎半小时等。元气败脱类证候见于脑梗死重症患者o此阶段属中医脱证，难以救治。需要采取积极的救治措施。2 .中经络(1)风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻15g钩藤15g后下、生石决明15g先煎、川牛膝15g、黄苓9g、山桅9g、夏枯草12g等。肝火偏盛者加龙胆草、夏枯草以清泻肝火；若舌绛苔燥，口干，五心烦热，属热盛伤津，可酌加女贞子、玄参、生地黄、白芍以滋阴柔肝;心中烦热甚者，加生石膏、龙齿以清热安神；痰多，言语不利较重者,为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰；若舌苔黄燥,大便秘结不通，腹胀满，为热盛腑实，宜加大黄、芒硝、
7、枳实等以通腑泄热。中成药：天麻钩藤颗粒等。自制剂：心脑I号4粒，日三次口服。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。方药：化痰通络方加减。法半夏9g、生白术15g、天麻15g、紫丹参12g、香附12g、酒大黄9g、胆南星15g中成药：华佗再造丸、通脉胶囊等。若眩晕甚者，可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风；若舌紫暗者，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；若烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者，可加黄苓、桅子以清热泻火。自制剂：心脑I号4粒每日三次口服(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。方药：星萎承气汤加减。生大黄9g后下、芒硝3g冲服、胆南星15g瓜萎15g等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。午后热甚者加黄苓、石膏、桅
8、子；痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母；兼见头晕头痛，目眩耳鸣者，为热动肝风之象，可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳；若口干舌燥，苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。自制剂：心脑I号4粒，日三次口服。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。方药：镇肝熄风汤加减。生龙牡各15g(先煎)、代赭石15g先煎、龟板15晨先煎)、白芍15g、玄参15g、天冬15g、川牛膝15g、川楝子12g、茵陈12g、麦芽30g、川苜15g等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。潮热盗汗，五心烦热者，加黄柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝酸软者，加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾
9、；兼痰热者，加天竺黄、瓜篓、胆南星以清热化痰；心烦失眠者，可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。自制剂：心脑I号4粒，日三次口服。(5)气虚血瘀证治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄芭30g、全当归15g、桃仁12g、红花12g、赤芍15g、川萼15g、地龙9g等。中成药：消栓通络片、脑心通胶囊等。本方亦适用于中风恢复期及后遗症期的治疗。气虚明显者，加党参或人参；口角流涎，言语不利者,加石菖蒲、远志以化痰宣窍；心悸，喘息、，失眠者，为心气不足，加炙甘草、桂枝、酸枣仁、龙眼肉以温经通阳，养心安神；小便频数或失禁者，为气虚不摄，加桑蝶峭、金樱子、益智仁以温肾固摄；肢软无力，麻木者，可加桑寄生、杜仲、
10、牛膝、稀苍草以补肝肾，强筋骨。自制剂：心脑I号4粒，日三次口服。3 .常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏澹语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。中风呃逆的治疗除针灸等方法外，以下验方亦取得一定效果：丁香IOg,柿桶10g,半夏10g,陈皮10g,代赭石15g,加水300m1.,煎至150m1.
11、,每次服50m1.,日三次。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤,舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1 .中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2 .中经络：可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：舒血宁注射液、川苜嗪注射液、三七总皂甘注射液等可以
12、选择使用。（三）针灸治疗1 .应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2 .治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配值和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹讣、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3 .针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩龈、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难
13、可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，划醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪：风痰阻络者，加丰圈、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血
14、瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者。加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓：上肢不遂者，加肩耨、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.51寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.305寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45。角，进针11.5寸，使针尖刺到三胡交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺11.5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度：尺泽屈肘成120度
15、角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次：委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5_1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针22.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴约1.52寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗35个疗程。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取040X50mn毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60眦长针向舌根方向刺入约1.1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入03寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项；饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大,身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用2830号1-1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数
