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1、代谢综合征诊疗规范2023版代谢综合征（metabo1.icsyndrome,MS）是指肥胖、高血压、高血糖、血脂异常等多种心血管疾病的危险因素在一个个体中同时存在的临床症候群。早在20世纪60年代至70年代，学者们已经开始关注这组危险因素积聚的现象，直至1988年Reaven根据病理生理学研究结果认为，胰岛素抵抗（insu1.inresistance,IR）是此临床征群的发病基础。之后，国内外对胰岛素抵抗、代谢异常、心血管疾病的内在联系与机制，从基础到临床做了大量的研究工作。1998年，世界卫生组织（WHO）专家组将其正式命名为代谢综合征。由于MS既能增加心脑血管疾病与2型糖尿病（T2DM）
2、的发病危险，同时也是心、脑血管疾病死亡率上升的重要原因，因此引起世界各国的关注。【病因与发病机制】代谢综合征的确切病因尚未完全阐明。目前认为，腹型肥胖和胰岛素抵抗是导致代谢综合征发生的重要因素。遗传易感性、体力活动缺乏、衰老以及体内促炎症状态、激素水平的变化也可能是致病因素，但这些因素的重要性在不同人种存在着一定的差异。不良的饮食（高饱和脂肪酸与胆固醇）能增加代谢综合征患者发生心血管疾病的危隆。（-）胰岛素抵抗（Msu1.inresisiance）胰岛素抵抗是指机体的胰岛素靶组织（肝脏、骨骼肌以及脂肪组织）对胰岛素的敏感性下降，导致胰岛素介导的葡萄糖利用减少。葡萄糖不能有效进入靶细胞导致其循环
3、浓度升高，从而刺激胰岛B细胞产生更多的胰岛素。代偿性高胰岛素血症可使血糖维持在正常水平。随着胰岛P细胞功能的衰竭，其生成的胰岛素不足以代偿高血糖时即表现为临床糖尿病。（一）腹型肥胖肥胖-胰岛素抵抗，可引起高血压、高胆固醇、低HD1.-C以及高血糖，是心血管疾病的独立危险因素。体重指数（BM1.）增加的同时，多种重要的疾病（包括2型糖尿病、冠心病、恶性肿瘤）的发病风险相应上升。然而肥胖并非胰岛素抵抗的必要条件。很多存在胰岛素抵抗的个体，其体重指数并不超标，但是存在着体脂分布异常，即腹部和内脏脂肪堆积。以腰围直观反映出的腹部脂肪堆积与代谢综合征关系较BM1.更加密切。（H）低水平的炎症状态持续存在
4、可使代谢紊乱加速恶化。肥胖本身就是一种炎症状态。肥胖时，以内脏脂肪为主的细胞释放过多的炎症介质以自分泌、旁分泌以及内分泌的方式作用于局部以及远端组织，通过受体后信号通路的激活，使细胞内胰岛素信号传导受阻，发生胰岛素抵抗。（四）遗传易感性代谢综合征具有一定的家族遗传和种族差异。作为多基因复杂病，代谢综合征各组分的表现在不同人群存在一定的差异。遗传易感性的大小导致不同个体对某些致病性环境因素的敏感性有所不同。【临床特征】MS的临床特征如表19-5-0-1所示。表19-5-0-1MS的临床特征与心血管病有关的组成成分1 .肥胖，尤其是内脏型肥胖2 .胰岛素抵抗，可伴代偿性高胰岛素血症3 .高血糖，包
5、括糖尿病及糠调节受损4 .血脂紊乱（高TG血症、低HD1.c血症）5 .高血压6 .高尿酸血症7 .血管内皮功能缺陷、低度炎症状态及凝溶异常（微量白蛋白尿、CRP及PA1.-I增高等）可伴MS的疾病1 .非酒精性脂肪肝病，部分可发展至非酒精性脂肪肝炎和纤维化2 .多囊卵巢综合征3 .痛风4 .遗传性或获得性脂肪萎缩症【工作定义与诊断标准】尽管各种定义内容有所不同，但其组分都包括腹型肥胖、糖代谢异常、致动脉粥样硬化性血脂异常以及高血压，并强调了发生心血管疾病的危险性。世界卫生组织（WHO）最早提出的定义是患者具有胰岛素抵抗同时存在着两项以上的危险因素，包括肥胖、高血压、高TG、低HD1.-C以及
6、微量白蛋白尿。但该定义强调了胰岛素抵抗这一基本病理生理机制，需要应用高胰岛素正糖钳夹试验评价，故不适用于常规临床应用。1999年，欧洲胰岛素抵抗工作组（EGIR）对WHo的定义提出修改意见。他们采用了“胰岛素抵抗综合征”的命名，同样将胰岛素抵抗作为诊断的必要条件，但是以血浆胰岛素水平高于75百分位点作为诊断切点。在具备胰岛素抵抗的同时存在着两项以上的危险因素，包括腹型肥胖、高血压、高TG、低HD1.-C以及高血糖，可以定义为代谢综合征。2001年，美国胆固醇教育计划成人治疗指南D1.（NCEPATPm）制定了更为实用的临床诊断标准。诊断要求35个危险因素同时存在，包括腹型肥胖、高TG、低HD1
7、.-c、高血压、高血糖（IFG或T2DM）。这一定义虽然以腰围作为判断腹型肥胖的指标，但没有将其列为诊断的必要条件。2005年，国际糖尿病联盟（IDF）在ATP皿定义基础上，提出了用于临床工作的全球性定义，强调了临床应用以及全球定义的统一性，以便在不同研究之间增加其可比性。考虑到腹型肥胖与胰岛素抵抗关系密切，IDF将腹型肥胖作为诊断的必要条件和筛查代谢综合征的简便工具。在腰围为必须条件的基础上，再有两项以上的ATPHI定义中提出的危险因素即可诊断。IDF以腰围作为腹型肥胖的诊断指标，并首次考虑到了不同人种之间的差异，提出在不同人群中应该采用不同的腰围切点。我国于2004年由中华医学会糖尿病学分
8、会根据当时的流行病学资料分析，首次提出了中国人代谢综合征的诊断标准（简称2004年CDS建议）。该建议将超重和/或肥胖的诊断选用了BMI25kgm2来代表中心性肥胖。2007年，中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会（JCDCG）对代谢综合征的各组分的量化指标中进行进一步修订。事实上，相较于白种人，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋于向腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。即使在正常体重（BMk25kgm2）人群中，亦有14%的人表现为腹内脂肪的严重堆积。国内大样本人群研究资料表明，采用磁共振成像技术精确评价腹内脂肪积聚，确定中国人腹内脂肪面积大于80cm?可作为腹型肥胖的精确标准；同期的腰围参数对比分
9、析与预测糖尿病的随访研究均提示将简易体脂参数（男性腰围M90cm和女性腰围M85cm）作为中国人腹型肥胖的诊断切点较为合理，且与日韩等东亚人群研究结果相似。3根据目前我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，2017年版中国2型糖尿病防治指南继续沿用我国代谢综合征诊断标准:腹型肥胖（即中心型肥胖）,腰围男性M90cm,女性M85cm;高血糖，空腹血糖M6.ImmoJZ1.或糖负荷后2h血糖27.8mmo1.1.和/或已确诊为糖尿病并治疗者；高血压，血压M130/85却和/或已确认为高血压并治疗者；空腹TGMI.7Ommo1./1.；空腹HD1.-CV1.04mmo1.1.,以上具备三项或更多项
10、即可诊断。【防治】代谢综合征是心血管疾病以及2型糖尿病的高危人群。一旦诊断必须积极干预治疗。首先需要对患者进行全面的心血管疾病危险度（包括吸烟情况）评估，然后给予多方面的干预，目的在于降低临床心血管事件发生的风险。干预的主要目标是三大主要危险因素：血脂异常、高血压、高血糖。对于非糖尿病的代谢综合征患者，预防2型糖尿病也是一个重要目标；而对于患有糖尿病的代谢综合征患者，为降低更高的心血管事件风险，则需要强化的干预治疗。防治目标：重在一年内减轻7%10%,争取达到正常BM1.和腰围；血压，糖尿病患者13080mmHg,非糖尿病患者140/90mmHg;1.D1.-c2.6mmo1.1.甘油三酯HD
11、1.-c1.4mmo1.1.（男）或1.3mmo1.1.（女）；空腹血糖6.Immo1.Z1.、糖负荷后2小时血糖7.8mmo1.1.及HbA1.c7.0%o（一）风险评估中年人患有代谢综合征O年内发生心血管事件的绝对风险是增加的。年轻患者尽管10年内发生心血管疾病的绝对风险并不高，但远期风险是增高的。特别是还可能发生2型糖尿病，则进一步加大了心血管疾病的危险性。因此，诊断代谢综合征有利于评估心血管疾病的远期风险。为降低远期风险,有必要对代谢综合征患者进行长期随访。代谢综合征各组分中，空腹血糖异常（IFG.FBG5.66.9mmo1.1.）是糖尿病的强预测因子。对于空腹血糖5.6mmo1.1.
12、者，建议口服葡萄糖耐量检查（OGrr）,尽早发现IGT以及临床糖尿病患者，以便早期干预，延缓糖尿病以及相关并发症的发生与发展。（二）一级干预-改变生活方式首先建立健康的生活方式，包括：适当限制热量的摄入、减重（第一年使体重下降5%10%）；适当增加体力活动，推荐每日M30min的中等强度运动，避免久坐的生活方式；改变饮食结构，减少富含饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇、单糖、钠盐食物的摄入。增加富含纤维素饮食。（）二级干预-药物治疗对于心血管疾病高危患者，如果生活方式干预效果不理想，则需要药物治疗。由于代谢综合征的发病机制不明，目前尚无有效针对病因的药物。但是针对代谢综合征各个组分的治疗对于预防心
13、血管疾病以及2型糖尿病还是切实有效的。1 .针对动脉粥样硬化性血脂异常的治疗，策略参见本篇第九章“血脂异常症”相关内容。2 .控制高血压非糖尿病、非慢性肾病的患者，血压宜控制在140/9OmmHg。对于有糖尿病或慢性肾病的患者，血压需控制在13080mmHg对于生活方式干预不能有效控制血压的患者，应给予药物治疗。有学者推荐ACE1.类药物作为代谢综合征患者(特别是合并糖尿病者)一线抗高血压药物。ACEI以及ARB类药物有预防糖尿病的作用。一项大规模临床研究显示，尽管利尿剂降低了心血管事件的风险，但利尿剂却可促使IFG或IGT患者发生糖尿病，故推荐小剂量利尿剂治疗。3 .控制高血糖详见本篇第四章
14、“糖尿病”相关内容。4 .血栓前状态的治疗代谢综合征患者常常处于血栓前状态，表现为循环中纤维蛋白原、PAM以及多种凝血因子水平增高。目前唯一有效的预防措施是小剂量阿司匹林或其他抗血小板药物。推荐在中度风险的代谢综合征患者应用阿司匹林预防心血管事件的发生。5 .促炎症反应状态的纠正目前尚无特异性的治疗药物。但是，多种药物(例如：他汀类、烟酸类、贝特类、ACE1.以及TZDs)均可以降低CRP蛋白的水平，提示其心血管的保护作用可能与抗炎症反应有关。推荐阅读1. A1.BERTIKG,ECKE1.RH,GRUNDYSM,eta1.Harmonizingthemetabo1.icsyndrome：aj
15、ointinterimstatementoftheInternationa1.DiabetesFederationTaskForceonEpidemio1.ogyandPrevention：Nationa1.Heart,1.ung,andB1.oodInstitute；AmericanHeartAssociation；Wor1.dHeartFederation；Internationa1.Atherosc1.erosisSociety：andInternationa1.AssociationfortheStudyofObesityJ.Circu1.ation,2009,120(16)：1640
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