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1、第一章总则一、目的为加强我院结核病防治工作的水平，落实属地管理要求，增强医务人员的自我保护意识，保障群众的身体健康，根据中华人民共和国传染病防治法、绢娴防治管理办法、O(X市结梭丙防治工作规范(2013年版的要求，特制定本管理制度。二、适用范围本管理制度适用于结核病报告、转诊、培训、督导等防治相关工作。第二章组织机构一、 领导小组成立结核病防治工作领导小组，负责我院结核病各项工作的组织及领导工作。组长：院长副组长：分管院级领导成员：疾控办公室、医政组、护理部、呼吸科、放射科、急诊科、检验科、儿科各科室负责人二、 负责部门领导小组下设办公室，办公室设在疾控感控办公室，具体负责结核病防治工作的实施
2、。第三章各部门及各岗位人员职责一、领导小组领导小组负责我院结核病防治工作规定的制定并组织实施；组织开展培训、督导、考核工作；协调处理本院结核病防治工作中的相关问题。二、负责部门在领导小组的指导下，负责结核病防治具体工作的落实。制定我院结核病防治工作规定；负责每日及时核查、收集各科结核病相关传染病报告卡并进行网络直报，填写肺结核转诊登记本，传染病登记本；落实肺结核报告自查工作；组织对临床医务人员的结核病培训工作、定期宣传防治知识；负责本院各科室肺结核管理工作的督导检查，并做好相关记录；接受并配合上级领导的监督、检查等各项工作。三、放射科应建立可疑肺结核登记本，在胸部X线或其他放射性检查发现提示肺
3、结核的检查结果时，应做特殊标记并进行单独登记。应特别注意将上述结果及时反馈至接诊医师，并记录反馈方法、时间以及反馈结果。四、检验科细菌室定期参加结防所结核病细菌学检验质量控制评估。应建立可疑肺结核登记本,在发现提示肺结核的检查结果时，应做特殊标记并进行单独登记。认真填写痰结核菌涂片阳性结果登记本。应特别注意将痰结核菌涂片阳性结果及时反馈至接诊医师，并记录反馈方法、时间以及反馈结果。每季度统计上报痰涂片阳性报表至疾控办。五、药房建立抗结核药物发放登记制度，记录抗结核药物名称、疾病诊断、药物使用适宜性等信息。六、临床科室科主任全面负责本科室结核病防治工作的落实；加强对本科室人员的知识培训I,提高临
4、床医生对肺结核的识别、诊断能力；首诊医生发现肺结核疑似或确诊病例应详细登记患者基本信息及其他各项信息，及时上报疾控感控办；建立传染病登记本，填写各项上报信息；落实消毒隔离工作，防止肺结核院内传播。1 .门急诊医师职责(1)实行首诊医师负责制，医师应根据病人的症状、体征、实验室检查结果，按照结核病诊断流程作出诊断。对初诊的肺结核疑似或确诊病例须当日填写报告卡并规范填写转诊三联单转诊至结防所治疗，复诊病例须转结防所治疗；危重病人可待病情稳定后再转诊。(2)填写传染病报告卡须及时、认真，一般通过网络报告；若系统问题，填写纸质报告卡，须完整、字迹清楚。报卡完毕及时电话通知疾控办人员取纸质报告卡及三联单
5、。(3)报卡同时开具转诊证明(肺结核转诊三联单)转诊证明要求信息完整，无漏项，将其中第一联交患者，其余两联疾控办公室收回。(4)每报告一例，需登记于传染病登记本，传染病报告卡与传染病登记本的符合率须达100%o(5)主动向病人提供肺结核转诊须知及肺结核防病知识。2 .病房医师职责：(1)发现疑似和确诊的肺结核病例，本院医师须在诊断后当日填写传染病报告卡及转诊三联单，并及时报告疾控办公室。(2)转诊：及时将病人转到结防所；因病情暂时无法转诊的及时报告医政组联系会诊及治疗，待病情稳定后再行转诊。(3)传染病报告卡与病房出入院登记本符合率100%0(4)及时报告疾控感控办公室，做好消毒隔离工作。3
6、.护士职责门诊跟诊护士或病房护士每日(包括节假日)及时收集传染病报告卡及三联单，认真填写传染病报告登记本协助医师电话报告疾控办。(2)妇产科婴儿室护士：对符合接种条件的新生儿出生后第一天即接种卡介苗，接种率达到98%以上；每月按时将出生接种登记表交到结防所；每年接受卡介苗接种知识培训及考核，有培训记录，护士考核后方可上岗。第四章肺结核诊断、报告及转诊制度一、诊断1 .肺结核可疑症状咳嗽咳痰22周、咯血或血痰为肺结核主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。2 .肺结核可疑症状者的检查肺结核可疑症状者需
7、要进行胸部X线和痰涂片抗酸杆菌检查。3 .诊断标准肺结核按照新修订的肺结核诊断标准(WS288-2008)分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。肺结核具体诊断标准及结核性胸膜炎诊断要点见附件一。二、报告及登记1 .传染病报告临床首诊医师为责任报告人。凡在我院诊断的肺结核患者(包括确诊病例、临床诊断病例)和疑似肺结核患者均为报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。肺结核依照中华人民共和国传染病防治法乙类传染病报告的要求，应在诊断后24小时内上报至大疫情网。结核性胸膜炎按“其他法定管理以及重点监测传染病”报告。疾控办公室收到肺结核传染病报告卡片后，审核后进行网络直报，并在结核病人登记本上进行登
8、记。2 .结核病登记各临床科室、实验室和放射科建立传染病登记本，对发现的肺结核患者进行传染病登记。三、转诊1 .转诊对象：发现的确诊和疑似肺结核患者及结核性胸膜炎患者，均需转诊到患者居住地或者就诊医疗机构所在地的结核病定点医疗机构。2 .转诊流程（见附件二）（1）填写转诊单：在填写传染病报告卡的同时，应填写肺结核患者转诊单一式三份，一份由患者携带到结核病防治机构就诊；一份由疾病办备案，一份由疾病办邮寄结核病防治机构，每半月一次；“转诊单”填写不能漏项，特别是患者的联系地址和电话须填写清楚；疾病办每天核查各科室诊断或疑似的肺结核患者的报告和转诊情况。（2）健康教育及转诊：接诊医生在转诊患者前应对
9、病人进行不少于5分钟的健康教育，发放“XX市疑似肺结核患者转诊须知（附件三）健康教育内容主要包括结核病防治核心信息、转诊的必要性、XX市结核病防治免费政策以及结防机构的地址和联系方法。然后嘱患者及时到结防机构就诊。（3）无特殊情况肺结核病人或疑似肺结核病人不得留我院治疗，同时禁止口头转诊。遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应积极抢救，待病情稳定后，再转诊。（4）疾病办及时收集转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”。四、要求1 .要求报告率达到100%转诊率达到100%。2 .每日对本单位的肺
10、结核的登记、报告、转诊工作进行核对。第五章培训、宣传制度1 .每年组织医务人员进行肺结核专业知识及法规知识的培训并答卷考核。2 .每年组织开展3.24世界防治结核病日宣传教育活动，结合“3.24世界防治结核病日”开设专题讲座，普及结核病防治知识。第六章内部督导制度疾控办应定期对各科室进行结核病控制工作的内部督导，了解相关科室的患者诊断、登记、报告、转诊工作实施情况。其中，对门诊/病房，主要检查肺结核可疑症状者识别及开展结核病检查情况,诊断肺结核患者或疑似肺结核患者的传染病登记、疫情报告以及转诊情况。对放射/检验科，主要检查提示活动性或疑似活动性肺结核的检查/检验结果及时通知门诊、病房医生情况以
11、及检查结果交接记录情况。对现场督导发现的问题及时予以纠正并给予现场培训。疾病办应定期将督导结果汇总，向主管院长汇报并通报。第七章奖罚制度由疾控办公室负责每月对肺结核疫情报告工作进行自查。对优秀科室给予奖励；对于漏报、迟报及其他不符合规定的情况按医院规定扣发奖金，50元/每例。每年年底对迟报、漏报的经治医师进行统计及扣发。第八章附则1 .实施与修改本制度经医院感染管理委员会通过，呈院长核准后实施，修改时亦同。附件一、肺结核诊断标准（WS2882008）按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008）肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。1.确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标
12、本病理学诊断为结核病变者三类。（1）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。1）2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。2） 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。3） 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。1）痰涂片阴性。2）肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。2 .临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）（1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核
13、相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。（2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。（3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。（4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。（5）三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、
14、结核性胸膜炎任一种影像学表现相符。3 .疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。Q）有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。0仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。结核性胸膜炎诊断要点1 .在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变可确诊。2 .有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断为结核性干性或渗出性胸膜炎。（1）结核菌素皮肤试验反应215mm；（2）血清抗结核抗体阳性；（3）肺外组织病理检查证实为结核病变；（4）胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变。附
15、件二、肺结核病人通报、转诊流程B-3附件三、XX市疑似肺结核病人转诊须知患者朋友，您好!经查，您可能得了肺结核。肺结核病是一种严重危害人类健康的慢性呼吸道传染病。得了肺结核病如果不能彻底治疗就会完全丧失劳动能力，而且还会传染他人，对个人、家庭和社会都是极大的危害。结防机构/定点医院是诊断、治疗和管理肺结核的专门机构。在上述机构治疗肺结核，可以获得较高的治愈率。因此国家规定，得了肺结核，除非有严重合并症或其他问题，都应转诊到结防机构/定点医院治疗管理。到结防机构/定点医院就诊的病人，可以得到政府提供的免费肺结核检查和治疗，包括X线胸片、痰结核菌检查和肝肾功能检查等，以及疗效显著的抗结核药品。病人只要依从医嘱坚持正规治疗，绝大多数结核病是可以治愈的。希望您尽快到指定的结防机构/定点医院明确诊断，以便及时采取措施保护您自己以及家人的健康。谢谢您的合作，祝您早日康复！XX市卫计委
