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1、心血管外科获得性心脏病外科治疗技术操作规范第1章二尖瓣膜疾病第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第2章主动脉瓣膜疾病第一节主动脉瓣狭窄第二节主动脉瓣关闭不全第3章二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病第4章三尖瓣膜疾病第一节三尖瓣狭窄第二节三尖瓣关闭不全第5章心房纤颤的外科治疗第6章感染性心内膜炎第7章心包疾病第一节慢性缩窄性心包炎第二节心包肿瘤第8章原发性心脏肿瘤第9章梗阻性肥厚型心肌病第1O章慢性栓塞性肺动脉高压第11章终末期心脏病心脏移植第1章二尖瓣膜疾病第一节二尖瓣狭窄【适应证】1.有症状，二尖瓣重度狭窄的患者。2 .有症状，二尖瓣中度狭窄的患者，超声检查证实左心房血栓，或经内科正规治疗心脏中度以
2、上增大的患者。3 .球囊扩张或二尖瓣交界闭式分离术的患者要求明确的二尖瓣狭窄，瓣口面积V1.5cm2,可闻及明确的开瓣音，超声检查证实瓣膜弹性尚好，无左心房内血桂形成，窦性心律。4 .二尖瓣替换术、适用于超声检查证实二尖瓣熏度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化，瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有重度二尖瓣关闭不全的患者。【术前准备】1.注意休息，避免剧烈运动。5 .适当应用强心、利尿药物，注意补钾和电解质平衡。6 .合并心衰时，可适量静脉使用正性肌力药物。7 .避免感染，接受有创检查后积极应用抗菌药物预防感染。8 .进行肺功能检查。9 .如计划进行二尖瓣交界分离术，需详细向患者说明手术的可行性和远期
3、结果。术中如果发生瓣膜的严承撕裂，造成关闭不全，需进行二尖瓣人工瓣膜置换的可能性。10 向患者说明：人工机械瓣和生物瓣的优、缺点：人工心脏瓣膜可分为生物瓣膜（有支架、无支架）和机械瓣膜（单叶、双叶）两大类，各有不可相互替代的优势。同时说明瓣膜置换术后围手术期和远期可出现的问题。11 手术中应常规备食管超声检查。【操作方法及程序】1.二尖瓣替换术（I）常规正中切口剖胸，升主动脉及上、下腔静脉插管。如经右侧房间沟切口显露二尖瓣，只需在右心房插根管。经右肺静脉前方切口插入左心房吸引管。（2）显露二尖瓣。可经下列途径显露二尖瓣：经右心房切开房间隔显露二尖瓣；经左心房顶切口显露二尖瓣；经右侧房间沟后面的
4、左心房壁显露二尖瓣。（3）彻底清除左心房内血栓及血凝块。避免用金属锐器或刮匙，以免刮伤房壁，导致术后发生左心房破裂及太出血。陈旧的血栓与房壁紧密粘连者，水必强行撕扯，更不要勉强刮除。为了防止左心耳内残留血栓脱落的危险，可用两根7号丝线在心外结扎心耳根部。（4）病变瓣叶的切除。于二尖瓣前瓣环的中点，相当于12点或1点的位置距二尖瓣环下方2mm处做一小切口，再将切口向左右两侧扩大。乳头肌不宜切得太多，只切除与腱索相连的乳头肌尖端部分，如瓣环及邻近的瓣叶钙化,要细心地剥离及摘除钙化组织。以免发生瓣周漏，（5）人造瓣缝合方法。连续缝法：左心房巨大、术野显露好、心内操作方便的风湿性二尖瓣置换术，常采用连
5、续缝法。这种缝法简便、迅速，且发生瓣周漏的机会少。间断樨式缝法：左心房小、显露差、心内操作困难的二尖瓣置换术，采用间断褥式缝法。间断加连续缝法：瓣环6点到9点的部分显露不好及挂线较困难时，可做间断褥式缝法，其余部分做连续缝法。2 .二尖瓣狭窄闭式扩张术由于经皮二尖瓣球囊扩张术的普遍开展，该方法应用越来越少。由于体外循环的安全保障，此法不再提倡。【术后处理】1.术后早期需要控制液体的入量，以减轻心室前负荷，多数情况下需要静脉应用正性肌力药物辅助。3 .术后早期应用强心、利尿治疗，并适当补钾。注意防止电解质紊乱，低钾、低钠应及时纠正，必要时通过建立深静脉通道补充所需电解质。4 .心脏扩大明显，心室
6、重构严重的患者，还应长期应用AC日类药物和B受体阻滞药。5 .术后早期每日查血液凝血酶原时间、活动度、国际比值。如患者接受了人工机械瓣膜置换术，则应终身口服抗凝剂治疗，INR值维持在1.82.5。如为生物瓣，术后需口服华法林进行抗凝治疗3个月，维持INR值在1.82.5。育龄期妇女月经期间，可以适当减小华法林剂量。6 .出院后注意调节饮食，控制体重增长过快。活动要适量，避免心脏负荷过重，发生或加重三尖瓣关闭不全。7 .建议术后每年复查心电图、X线胸片和超声心动图。第二节二尖瓣关闭不全【适应证】1.无症状左心室功能正常的患者轻到中度二尖瓣关闭小全无明显左心室扩大征象的患者，可每年随访观察、作临床
7、评价和做超声心动图检查，以判定有无左心室功能障碍和肺高压征象出现。严重二尖瓣关闭不全，如果无明显左心室扩大征象，应密切随访，定期做超声心动图检查，并结合胸部X线片和ECG检查，一旦发生有心脏扩大和肺淤血的征象，应建议接受手术。新出现的严重二尖瓣关闭不全如腱索断裂的患者，无症状的慢性二尖瓣关闭不全新近发生短暂性房颤或慢性房颤的患者应手术治疗。无症状的严重二尖瓣关闭不全,若瓣膜病变适宜做成形手术，也应择期手术。8 .无症状而左心室功能低下的患者对轻度左心室功能障碍者应择期手术。对中度左心室功能障碍的患者应尽早手术。9 .有症状伴左心室功能正常的患者NYHA心功能为I级不伴有肺动脉高压，左心室射血分
8、数0.60和左心室收缩末径V45rmn可暂不手术，但应定期随诊和行超声心动图检查。NYHA心功能为I级伴有肺动脉高压或NYHA心功能为I1.级以上的患者,尽管左心室功能正常，超声心动图检查射血分数0.60o舒张径V45mm。也应尽快外科手术。10 有症状伴左心室功能障碍的患者轻-中度左心室功能障碍的患者,射血分数0.30-0.50,左心室收缩末径45-55mm。这类患者的外科适应证是非常明确的，应根据瓣膜病变的类型择期做瓣膜成形或保留瓣下结构的瓣膜置换术。尽管这一类患者可能术后有持续的左心室功能障碍，但是外科手术也可能改善症状和防止进一步的左心室功能恶化。重度左心室功能障碍的患者射血分数V0.
9、30,左心室收缩末径55mm。经系统内科治疗，没有明显改善，这类患者已基本失去手术机会，不过仍有人探讨保留腱索换瓣的可能性，北京阜外心血管病医院对33例二尖瓣关闭不全伴巨大心脏患者的手术结果随诊表明，当心脏扩大指数2.0时，手术早、晚期死亡率极高，预后很差。可做内科非手术治疗或心肺移植。【术前准备】1.同二尖瓣狭窄的术前准备。2.详细向患者说明手术进行病变二尖瓣修复的意义、可行性以及一旦无法修复需要二尖瓣人工瓣膜置换的可能性。【操作方法及程序】1.二尖瓣替换术见“二尖瓣狭窄章节二2.二尖瓣直视成形术（1）二尖瓣下结构短缩、瓣叶关闭不全的成形术：最常用而简便的成形方法是将与短缩的腱索相连融合的乳
10、头肌纵行劈开，增校瓣下结构，增加瓣叶的活动度和瓣叶对合面，从而消除瓣口的反流及瓣下狭窄。（2）腱索过长、瓣叶脱垂、瓣叶关闭不全的成形术：缩短腱索。将过长腱索与相连的乳头肌缝合；将过长的腱索固定在相应的瓣叶上。（3）腱索断裂缝合术：前叶下腱索断裂的范围如不超过瓣缘长度的1/3,可用35个5-0无创伤缝线将游离的瓣叶折叠缝合。二尖瓣前叶或后叶下的主要腱索断裂同时伴瓣环扩张者，可将两叶的相应部分包括后瓣环做楔形切除，再用5-0无创伤缝线分别将前叶及后叶的切口缝合。扩大的瓣环需要移植入造环,使瓣叶进一步对合。（4）二尖瓣瓣环缝缩术：环缩术按反流发生在前或后交界不同的部位，用缝线将瓣环缝缩后使之变小，但
11、术后瓣环的周长应不60mm,瓣口面积应不V30mm2,可避免产生狭窄。（5）人造瓣环的应用：小儿童如需要做瓣成形术，为了以后的生长，一般不用人造瓣环。人造瓣环不仅能缩小房室环，而且能使病变的房室环由圆形变成近似正常的扁圆形，从而矫正二尖瓣的交界位置及增加瓣叶面积。3.巨大左心房成形术进行瓣膜置换或瓣膜成形术之前，先缝缩左心房后壁。用4-0无创伤双头针线从左心耳开口与二尖瓣环之间开始向左下肺静脉口方向连续缝合。缝针只缝增厚的房壁内膜，不必缝房壁的全层。在闭合左心房切口前，也可剪掉右肺静脉前外侧过分扩张的房壁，再用4-0无创伤针线连续缝合左心房切口。如巨大左心房的顶部明显地呈瘤样膨出，也可于心脏复
12、苏后，经升主动脉与上腔静脉间隙将左心房顶壁折叠缝合。【术后处理】1.如在二尖瓣修复术中使用人工成型环，术后需口服华法林抗凝治疗3个月,维持INR值在1.82.52 .其他注意事项同第一节“二尖瓣替换术”术后处理。第2章主动脉瓣膜疾病第一节主动脉瓣狭窄【适应证】1.有症状，重度主动脉瓣狭窄，或跨瓣压差50mmHg3 .冠心病需冠状动脉搭桥术，同时合并重度主动脉瓣狭窄。4 .升主动脉或其他心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并重度主动脉瓣狭窄。5 .冠心病、升主动脉或心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并中度主动脉瓣狭窄（平均压差3050mmHg,或流速34ms）.6 .无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左心室
13、收缩功能受损表现。7 .无症状，重度主动脉瓣狭窄，但活动后有异常表现，如低血压。【术前准备】1 .详细向患者介绍机械瓣和生物瓣的优、缺特点，可能并发症，预期生存率等瓣膜手术有关事项。2 .注意休息，避免剧烈或竞争性运动。平卧或蹲位站起时不宜过快。3 .合并感染或拔牙时积极便用抗菌药物，防止发生心内膜炎。4 .没有心衰症状，心脏收缩功能正常的患者，不需药物治疗。5 .有心衰时，治疗采取降低心脏前负荷和减少中心循环血的原则。口寸以使用地高辛、利尿药和血管紧张素转换酶抑制药。同时应汴意前负荷降低过多时，心输出量和体循环压力也会降低。6 .合并房颤时，控制心室率，可以使用地高辛，乙胺碘肤酮。7 .对于
14、主动脉瓣狭窄引起的心衰患者般不主张使用p受体阻滞药和其他负性肌力药物。8 .如果患者以胸痛为主，为了缓解症状，可以谨慎使用硝酸酯类制剂和B受体阻滞药。9 .对于晕厥的患若，除非晕厥是由心动过缓或心动过速引起，药物的选择和治疗效果较差。10 .术中建议备经食管超声（TEE）注意主动脉瓣环的大小。I1.所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。【操作方法及程序】主动脉瓣置换木胸骨正中切口。升主动脉、右心房插管。右上肺静脉前方插入左心引流管。1.主动脉瓣的显露主动脉切口有横行和斜行两种。横切口在主动脉根部距右冠状动脉开口上约1.5cm处。主动脉斜切口从侧壁高处斜向
15、下后的无冠窦。斜切口常用于作生物瓣置换术，切口缝合时不受瓣架脚影响。2 .瓣叶切除对于钙化结节侵蚀到瓣环或动脉壁内，先将部分瓣叶剪掉，再行钙化组织的清除。尽力切净瓣环及附近动脉壁上钙化硬结，以免主动脉根部宽松不够，无法植入较大的人造瓣，同时避免残余的硬结或钙化组织在瓣移植后出现愈合不良，发生瓣周漏。3 .瓣芬大小的测定尽量选用大小适合的人造瓣。如主动脉根部的瓣环太小，则需加宽瓣环后再移植瓣。4 .固定人造瓣单针缝法；连续缝法；间断缝法。5 .主动脉切口缝合用4-0无创伤双头缝针从切口的右后角向浅处缝，第1道为连续褥式缝法，第2道为单针连续缝法。6 .加宽瓣环的技术如果主动脉根部小，可选各种特殊系列的主动脉瓣。如St-Jude的HP瓣或REGENT瓣。Carbomedics的Top-Hat主动脉瓣膜19号、21号分别相当于标准的21号、23号。必要时可行主动脉根部扩大手术，可采用如下几种手术方法加宽瓣环。（1）改变固定人造瓣的缝法：使无窦瓣环水平处于略高的位置。（2）加宽无冠窦瓣环：于切除瓣叶后将主动脉切口向无冠窦内延伸，并切断瓣环或一直切到二尖瓣前叶。取一块预凝过的菱形的涤纶编织物片，用4-0无创针线，将补片嵌在切断的瓣环及二尖瓣前叶基部的切口内。然后用4X16无创针线，采用间断褥式缝法将人造
