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1、术中术后心脏起搏器的应用和管理技术【适应证】1.术前有窦房结功能异常、房室传导阻滞。2 .术的、术中有恶性室型心律失常，术后需要应用抗心律失常药的患者。3 .术中分析有房室传导阻滞，心率较慢者。4 .术中心律变化明显的患者。5 .心功能严重受损的患者。6 .心脏重度增大的患者。7 .婴幼儿心脏手术。8 .心律失常如房颤的外科治疗。【术前准备】大部分心脏手术一般选用单腔临时起搏器，房颤外科治疗选用双腔临时起搏器。【操作方法及程序】1 .成人在术中安置临时起搏器导线时，应选择没有血管的右心室表面，用带针的导线在心外膜下穿行5mm,避免血管损伤；缝合深度12mm,避免损伤心肌；两电极间距离应15mm
2、,避免接触发生短路；缝合局部有出血者，应缝扎或压迫止血。剪除针，并将导线绕几个弯曲，以免滑脱。双腔导线：心房的导线，缝合于右心房表面，防止出血。部分情况下可将导线的另外一极缝合于膈面心包，在右心室表面仅缝合1支电极导线。2 .小儿由于心室壁薄，直接缝合容易造成损伤，可用滑线将电极导线固定于右心室表面。【术后处理】1.单腔临时起搏器的管理（1）开启起搏器，观察电池电量是否充足。（2）调整心率，数值是当前患者自主心率的基础上增加1020min（3）输出功率确定：敏感度调整非同步，逐渐增加输出功率，观察心电监护显示的心率是否与临时起搏器的心率一致；每一次起搏是否有与起搏心率一致的心脏机械活动（即相应
3、的有创动脉血压波形）；无创动脉监测者，可通过血氧饱和度波形进行相应判断。如果只有起搏信号，没有相应心脏收缩，可继续增加输出电压。一般情况，术后刚刚安置在心脏表面的临时起搏器，起搏器的输出域值在35mV足够，如果需要较大的输出域值，需要进一步检查其原因，在能够触发心脏电机械活动的最低输出功率基础上增加2mV。随时间推移，连接于心脏表面的临时起搏导线由于纤维包裹，输出电压需要增加，直至1520mV如仍不能起搏，可交换电极（即“+“一”极互换或重新选择不同部位置入心外膜电极）。（4）敏感度：一般情况下，设定在0.5mA左右，随口寸间推移，需增加其负反馈抑制的域值即敏感度。术中应用电灼时应放置于非同步
4、。即使不使用临时起搏器，也要求每日进行上述的检查，以保证患者在需要时能够迅速、准确应用。3 .双腔临时起搏器的管理（1）心率、心房输出功率及敏感度、心室输出功率及敏感度的调整同上，一般输出功率在25mA;敏感度大约O.8mV。（2）房室间隔时间：一般在120250ms,具体的间隔可根据心排出量决定。如没有心排出量直接监测，心率越快，房室间隔时间就越短，心脏的舒张时间就越短。对于冠心病的患者，舒张期供血将减少。需要根据患者所能达到的最佳血流动力学和心脏功能来调整房室间隔时间、4 .拔出指征（1）置入时间5d,已停药或临时起搏器超过24h,且无继续预防应用的必要。（2）出院前12h（3）置入时间14d必须拔出，如仍然需要，应请电生理医师会诊，考虑安置永久起搏器。5 .拔出方法局部消毒，剪开固定线，以一定张力分别缓慢拔出两根起搏导线，如拔出困难，可部分留置体内，并向患者说明。无菌敷料覆盖，拔出后及时观察病情，注意血压、心率以及有无心包压塞的征象，必要时行超声检查。【并发症】1.起搏阈值增高。2 .电极移位、脱落。3 .出血、感染。4 .导线缠绕。
