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1、2 .适用范围13 .业务负责部门14 .建立安全的医疗场所、作业制度与流程15 .病人安全通报66 .病人安全事件的处理67 JeJ)78 .实施与修改71 .政策与目的(1)政策建立安全的医疗场所、作业制度与流程，避免造成病人伤害，并且针对病人安全不良事件检讨改进，达到落实病人安全作业管理与改善。(2)目的为促使本院各部门具体落实病人安全理念，建构安全之医疗环境，特订定本准则。2 .适用范围凡与病人安全相关之设施管理或作业制度，除另有规定者外，均应依照本准则之规定办理。3 .业务负责部门(1)医疗质量审议委员会负责推动年度促进病人安全之重要事项与教育训练，并持续监测、辅导、检讨改善及追踪成
2、效。(2)医政组依所辖业务负责相关管理制度之增、修订，稽核病人安全作业并检讨改善。(3)提供病人安全的就医环境是全院每一从业人员的基本职责，各部门主管应就所辖人员职掌，训练并督导所属人员，提升医疗安全之认知与执行，以提供安全与高质量的医疗服务。4 .建立安全的医疗场所、作业制度与流程(1)医疗场所方面：A.医疗或相关作业场所之硬件设施、空间配置与人员物资之动线规划、空气流通及与污染隔离之标准，均须符合国家法令规定、医院评鉴标准及本院制度规定，以避免发生人员伤害、感染或器材污染。B.在医疗场所内，仪器设备应置放于定位，并设置扶手、安全警示等防止病人跌倒之设施，且于施工或清洁作业进行中须有清楚的警
3、告标示。C.检查台或治疗台需设置扶手或脚凳等辅助病人上下之设施。D.检查室或治疗室均须张贴作业流程图与检查或治疗之注意事项。(2)作业制度方面：A.所有人员必须经过完整训练并经考核合格,始得直接服务病人。B.作业制度订定必须符合国家法令规定及医院评鉴标准，并纳入病人安全之因素，避免产生不安全之行为。C.各项医疗服务作业均应订定明确之作业标准，且所有执行该项作业之人员，必须熟悉该项作业标准并据以执行。D.所有的医疗仪器、设备均应订定明确之操作规范与合宜之保养计戈U。所有使用该仪器或设备之人员必须熟悉其操作规范并据以执行。E.侵入性检查或治疗需重复使用之器材，其清洗、消毒灭菌与储存，均须参照国家相
4、关法规、文献或实际验证结果设定标准并经感染管制组确认。人员应遵照标准执行，并保留记录，以便必要时可追查使用过之病人。F,各部门应依作业特性订定正确辨识服务对象或部位之作业规范，原则如下：(A)辨识病人身分至少须使用二种以上资料，优先以姓名和出生年月日两项为核对资料。(B)得用于辨识病人的凭证以身份证、医保卡、户口簿、出生证明、驾驶证、护照、病历、医嘱单、同意书等有效资料为限。(C)执行辨识之方式应采病人主动说出核对内容的方式，遇无法有效沟通之病人，则可采用向病患主要照顾者确认或直接以病人身上之特征、携带之手圈、身份证件、病灶或治疗部位标记等进行辨识。(D)凡手术、处置之目标有左右区别、多器官、
5、多部位(肢体或指节)或多节(脊椎)者，于术前应执行部位标记。如病人意识清楚，应请病人参与处置部位之标示。标记位置与符号应全院一致，并确保于皮肤消毒完成及盖好消毒盖布后，该标记仍明显可见。G.各部门应订定部门内及与其他部门间之交接班作业程序与内容，并据以执行，以提供病人完整连续性之服务。H.医疗人员间传递医疗相关讯息时应遵照下列规定：(A)医师具执照且须24小时内曾亲自诊察过病人，始得以口头或电话下达医疗相关医嘱，且应依病历管理作业准则之规定完成病历记录。(B)讯息传递应采书面、电子信息、口头等传递方式，且应使用正确用词，以避免人员误解。(C)医师采电话口头下达医嘱时,接收者应先于病历上或本院规
6、定之正式表单中记录所接受的医嘱内容(writtendown)再回读复诵(readback)与医师确认(COnfirmed)医嘱内容正确后始得执行，且应使用正确用词及缩写，以避免人员误解。如接受者对医师下达医嘱内容有任何不清楚的地方，应直接向医师及时提问与澄清。I.医疗专科部门应对于病人之检查(验)危急值、病理重要报告，定期与检查、检验部门共同订定须主动通知之项目、标准以及讯息通知之有效途径、对象与回复时效。而危急值与重要报告讯息发出后，发出讯息单位应确认对方已完整收到。收到通知的部门人员应实时运用于诊治病人。(3)作业流程方面：A.治疗或检查排程时，应将患有传染病之病人安排于最后执行，以减少其
7、他病人受感染之机会。B.执行医疗服务均应依照作业标准执行，遇有安全疑虑时应立即提出检讨改善。C.凡执行医疗服务作业前，所有人员必须先正确辨识服务对象、诊疗部位、诊疗项目或给予之药物无误后，始予治疗或发给药物。D.所有人员执行各项医疗处置时，一次仅执行一位病人，完成后才可再执行另一位病人,不得同一时间对两位以上病人执行医疗处置作业。E.各部门应依作业特性针对高风险群病人建立筛选定义、评估内容及照护标准，预防不安全事件发生。F.任何从业人员发现病人、处置项目或部位有疑义，应立即停止作业，报告主管，查明问题点进行更正，经再确认无误后始得进行下一步骤。G.执行侵入性处置前，应落实侵入性处置安全查检作业
8、，步骤如下：(A)手术室：a.麻醉诱导前(Signin)由麻醉医师启动，麻醉技术师、巡回护师共同参与确认并做记录，项目如下：(a)病人姓名及出生年月日、诊断、手术方式正确。(b)手术部位及标示正确。(C)血氧饱和浓度仪已安装且功能正常。(d)麻醉医师应评估麻醉方式、麻醉设备功能正常与药物已备齐、病人过敏史、已备妥困难插管或吸入性肺炎的风险设备及评估失血量超过500c.c之因应措施等之再确认。b.划刀前(TimeOUt)由手术医师启动，麻醉人员、巡回护师团队共同参与确认并做记录，项目如下：(a)病人姓名及出生年月日正确。(b)手术方式正确。(C)手术部位正确。(d)手术关键影像已陈列。(e)预防
9、性抗生素之注射。(f)器械、材料完成灭菌及仪器功能正常。c.手术结束时(SignOUt)由巡回护师启动，手术医师、麻醉人员共同参与确认并做记录，项目如下：(a)手术方式、手术部位。(b)器械、材料(纱布、针头等)清点数量正确。(C)确认检体正确(含数量、部位)与标记正确。(d)完成病人麻醉恢复与术后照顾的注意事项。(B)非于手术室进行之侵入性处置(检查、治疗)：a.检查室报到时或决定执行处置时(Signin)由技术师或护师启动，进行确认并做记录，项目如下：(a)受检者基本资料正确。(b)处置同意书正确。(C)处置部位正确。b.执行前暂停确认(TimeOUt)由执行处置医师启动，技术师或护师团队
10、共同参与确认并做记录，项目如下：(a)病人姓名及出生年月日正确。(b)处置项目正确。(C)处置部位正确。(d)确认器械及设备正确。c.执行后确认(SignoUt)由技术师或护师进行以下确认并做记录，项目如下：(a)确认检体正确(含数量、部位)与标记正确。(b)器械设备清点正确。(c)提供处置后注意事项。病人安全作业管理准则5-2015年8月4日第2次修订5 .病人安全事件分类及定义(1)警讯事件(Sentine1.event)：指非导因于原有的疾病本身所造成的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：婴儿失窃、手术(部位、流程、病人辨识)错误、输血或使用不兼容的血品导致溶血反应事件。
11、(2)医疗不良事件(medica1.adverseevent)：伤害事件并非导因于原有的疾病本身,而是因为医疗行为造成病人身体受到伤害、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的障碍。(3)未造成伤害的事件(noharmevent)错误或异常事件虽已发生，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连当事人都未感觉到，只需稍微处理或需额外的探视、评估、观察。(4)未遂事件(nearmiss)由于不经意或实时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。6 .病人安全事件之通报及处理(1)警讯事件(Sentine1.event)：A.应于1小时内口头报告至科系主管，72小时内以事
12、件处理提案表报医政组备案。B.须在45天内进行根本原因分析，医政组依事件性质，召集与事件相关人员组成检讨小组，深入检讨所有发生的事件，并进行改善措施及全员教育。(2)医疗不良事件(medica1.adverseevent)：A.当单位发生不良事件，须于24小时内口头报告至部(科)主管，72小时内完成异常事件书面报告呈报权责单位。B.权责单位依据事件严重度、型态、趋势分析及数据统计，拟订改善策略，在1周内提交至医政组审议其改善措施之合宜性与成效，汇总呈报院长。(3)未造成伤害的事件(noharmevent)病人安全作业管理准则62015年8月4日第2次修订A.通报资料主要来源：院内网病人安全自主
13、通报系统。B.医政组指派适当部门检讨改善，必要时召集相关部门研拟解决方案，进行检讨改善。（4）未遂事件（nearmiss）通报及处理方式同“未造成伤害的事件”O（5）异常事件若富有教育意义，则发生部门应将该事故发生、处理与改善，于案件检讨改善案核准之日起一个月内完成教案制作，并安排相关人员教育训练。7 .病人安全之推动与提升（1）医疗质量审议委员会，每年应拟定促进病人安全之推广改善目标及教育训练内容，订定计划执行并评估成果，持续改进。（2）医政组每季度汇整统计、并呈报医疗质量审议委员会检讨改善，每半年针对病人安全业务进行检核并改善：A.对上述通过不同途径通报的各类不良事件（警讯事件、医疗不良事件、未造成伤害事件及未遂事件）B.院长信箱及医疗纠纷、医疗事故有关病人安全不良事件及检讨分析情况。C.病患满意度调查中有关病人安全的不良事件及检讨分析情况。D.药剂部、护理部、仪器科、供应处汇整的全院药品不良反应、护理不良事件、仪器不良品及材料不良品相关事件及检讨分析情况。（3）各部门每年需依我院病人安全工作目标、作业重要照护面及重大异常项目，进行部门内部分析改善并拟定部门内教育训练，以及设定监控指标，并定期汇整监测结果与检讨改善，提报医疗质量审议委员会审议。8 实施与修改本准则经院务委员会审核后，自发布之日起实施，修改时亦同。病人安全作业管理准则2015年8月4日第2次修订
