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1、直肠肛管疾病诊疗规范2023版一、肛门、肛管、直肠和结肠镜检查二、肛裂三、肛窦炎、肛乳头炎四、肛管直肠周围脓肿五、肛瘦六、痔七、直肠脱垂八、直肠、肛管息肉九、功能性便秘十、直肠癌十一、肛管、肛周恶性肿瘤一、肛门、肛管、直肠和结肠镜检查【受检体位】肛门、肛管、直肠和结肠镜检查常取以下体位，它们各有优点和不足之处。原则是应按病人身体状况、疾病的要求和医疗设施选择合适的体位。1 .左侧卧位：病人左侧卧位着床，臀部靠近床边，两腿屈曲向前靠近腹部，左下肢微伸。是常用的检查体位，病人舒适。2 .膝胸位：患者双膝屈跪着床，腰部放松、臀部抬起，胸部尽量接近检查床面（台面）。若以肘部着床，两肘关节屈曲抵于检查床
2、，则谓之肘膝位。此种体位不太舒适，但局部显露较好，适用于一般检查和肛镜检查及直肠、乙状结肠镜检查。对于年老体弱及病重的患者,此体位则不适宜。3 .截石位：仰卧两腿向前屈曲，置于腿架。臀部移至检查台或检查床边缘。这是肛门直肠手术最常用的体位。此体位显露良好，尤其适用于肥胖者及女性患者。但此体位需要相应的检查床。4 .蹲位：病人下蹲呈排便姿势，增加腹压向下用力，充分显露内痔、息肉和直肠黏膜脱出。也可自己从肛门下方照镜子观察病变，是自我检查的理想体位。【检查方法】（一）视诊1.肛门部位：患者所取体位应根据其身体状况、病变的情况选择。要求显露良好、光线充足，且患者易于接受。2 .观察记录方法：先外后内
3、。先观察肛周及肛缘，再以两手拇指或食指、中指将肛缘轻轻分开，同时嘱患者做轻度排便动作，观察肛管。然后按胸膝位或截石位钟表计位法记录各部位之病变。3 .观察内容：观察肛门有无肛裂、溃疡、脱出物、脓血；肛缘有无肛疹外口、外痔、湿疹、肿块和脓血黏液；对蹲位脱出的内痔要观察其部位、色泽、大小和有无出血等。（二）触（指）诊肛周触诊和肛内指诊是一项极其重要的检查手段，其简便易行、准确可靠且又经济。临床上有视指诊为“指诊眼”，应特别予以重视，尤其是对尽早发现直肠癌有重要价值。1 .触诊、指诊方法（I）食指检查法：一般用右手戴手套，食指涂以液状石蜡、甘油或肥皂液。先触肛管缘皮肤有无肿块、矮道索状物和外痔，并令
4、患者深呼吸放松腹部和肛门肌肉以减轻腹压和肌肉紧张。然后将手指轻柔地进入肛管直肠内，依次检查肛门括约肌的松紧程度和触摸肛管直肠环。正常肛管有收缩和弹性，仅能伸入一指。括约肌松弛则失去弹性，可伸23指。触诊直肠应由前壁、两侧至后壁，特别是直肠后壁是直肠癌多发区，要尽量将食指伸入肛内，向后、向上触摸。注意肛管直肠有无狭窄、肿物、溃疡和脓血。指诊切忌突然插入和用力过猛，以免引起括约肌痉挛和疼痛，或造成肛裂。食指能触及的直肠深度约为78cm。（2）双合诊法：将一手食指伸入直肠，另一手四指置于下腹部或阴道内即可进行直肠与腹部或阴道的双合诊检查；也可用一手进行肛门拇、食双合诊。双合诊的优点是可触清宜肠与前列
5、腺（或子宫、阴道）的关系，对疫道、癌肿和肌瘤等侵犯范围提供有价值的资料。2 .检查准备及注意问题（1）检查前患者排空大便。（2）给患者安排一合适的检查体位。（3）术者应戴上消毒手套，并要在食指套上涂擦润滑剂。（4）指诊前先触诊肛缘，指诊时动作应轻柔仔细，由前壁到两侧壁至后壁，由下到上，然后由上至下，反复触扪肠壁，注意有无结节、肿块、触痛、压痛、肠黏膜松弛、内脱垂，以及肿块与肠壁邻近的前列腺或阴道、子宫颈等关系。还应注意直肠膀胱陷凹或直肠子宫间陷凹处有无触痛、是否饱满、被肿块填充等。（5）注意观察直肠黏液的颜色，是否有血，粪便与血性黏液是否混合。（）肛镜检查1.肛镜类型：肛镜是检查和治疗肛管直肠
6、疾病的重要工具。临床上常用肛镜有圆口镜、斜口镜、喇叭镜和二叶、三叶镜。3 .肛镜操作（1）检查前病人应排空大便。（2）术者应先视诊和指诊，如发现肛裂和严重肛管狭窄或肛周脓肿等，则应缓期检查或检查应在麻醉下进行。（3）检查时肛镜体涂以润滑剂。进镜方向先对向脐孔，通过肛管后改为对向舐尾部以至到达直肠壶腹。然后取出芯子，照入灯光，边退镜边观察直肠肛管情况。应注意从不同角度反复进入，观察不同方位的病变。（4）主要观察有无充血、出血、溃疡、肿瘤、息肉、异物、黏膜水肿、肛乳头肥大、肛隐窝炎以及瘦管内口等。（四）直肠乙状结肠检查大约70%的直肠结肠癌可以用直肠乙状结肠镜直接看到，它可以弥补指诊检查部位受限和
7、X线检查时小病灶易漏诊的不足之处，操作简便易行。1 .指征（1）明显便血、黑便、脓血便者。（2）慢性腹泻、大便形状改变、腹胀、腹痛者。3 3）X线钿剂灌肠检查或气钢双重造影检查疑有病变或发现病变而不能定性者。（4）肛管直肠息肉、肿块者。（5）直肠、乙状结肠保留肛门的根治性切除术后，应定期检查了解有无肿瘤复发。（6）观察直肠乙状结肠疾病。4 .禁忌证（1）肛管直肠狭窄，镜管无法插入者。（2）有腹膜炎或有腹膜刺激症状疑有肠穿孔者。（3）肛管直肠急性感染期。（4）妇女经期、孕期。（5）严重高血压、贫血、冠心病或心肺功能不全者。（6）腹部大动脉瘤、肝硬化腹水、晚期癌性腹膜炎。（7）精神病或检查不合作的
8、病人。5 .检查前准备（1）对患者讲明此检查的必要性、目的和检查中可能引起的不适，以消除其思想顾虑而主动配合检查。（2）检查直肠镜、乙状结肠镜是否完好及镜管长度、口径大小，闭孔器、充气皮球、目镜、光源、活检钳等应完备齐全。（3）镜检前应常规灌肠2次。（4）镜检操作：取膝胸位或截石卧位。镜检前先做指诊了解肛管宜肠有无狭窄。带有芯子的直肠或乙状结肠镜涂以润滑剂，其后缓缓插入肛内以旋转动作逐渐进入直肠。开始时镜尾端向脐部，在距肛缘5cm深度时则将镜尾端指向舐部，取出芯子，打开光源，装上目镜，然后边看边进镜至直肠中段，距肛8cm处可见到直肠瓣。当镜进入肛内15Cm达直肠的狭窄部，此即直肠乙状结肠交界部
9、。此时，应在直视下小心继续伸入。可适当注入空气使肠管扩张开以利镜管前进，直到镜管全部伸入到肛内。然后缓慢向外边退镜边观察。注意黏膜的色泽、充血程度及有无出血点、溃疡、糜烂、黏液颜色、息肉、结节、肿块以及肠黏膜内脱垂等。如见可疑病变，则应取组织病理检查。创面用干棉球填压止血。检查后及时将观察的结果记录在病历上。记录时应描述病变部位、范围、局部形态和病理改变、是否取活组织病检。如检查中取组织病检，术后嘱患者检查当天进食无渣饮食。应注意若有血便即来复诊。镜检后患者发生剧烈腹痛疑有肠穿孔者则应及时做腹部X线平片检查，或留院观察；如确诊肠穿孔则应立即手术。（五）纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查可直接检查直肠
10、、各部结肠、盲肠、回盲部和回肠末端。可看到X线检查不能发现的病变，并可取组织活检，息肉切除和电灼以及电凝止血还可帮助早期诊断和治疗结肠疾病，避免一些开腹探查手术。1.指征（1）急性、慢性下消化道出血，原因不明的贫血。（2）鉴别慢性结肠炎、憩室炎、息肉和癌，并可确定病变部位、范围。（3）随诊检查结肠癌或结肠息肉切除的复发、慢性结肠炎药物治疗的效果。6 4）X线检查不能诊断的病变可用纤维结肠镜确诊。（5）切除息肉、活组织检查以及对某些原因不明的结肠出血（血管畸形）行电凝止血。2 .禁忌证（1）急腹症病人。（2）肛门、肛管和直肠有急性炎症。（3）患脑血管疾病、心肌梗死、心肺功能不全和精神病患者，做这
11、种检查应十分慎重。3 .检查前准备（1）同乙状结肠镜检查。（2）肠道准备：检查前2天流质饮食；术前1天下午先服50%硫酸镁30m1.,番泻叶IOg泡饮，然后服饮灌洗液200OmI（限于2小时内）。（3）检查前1小时皮下注射山葭菅破IOmg,地西泮（安定）IOmgo（4）检查纤维镜、光源及各部件是否完备齐全，证实光源良好、透镜清晰、焦距满意、活检孔通，活检钳、电凝器、电圈套器等效能满意，方能使用。4 .操作方法（1）检查体位一般取仰卧位或左侧卧位，屈曲双腿。（2）操作一般由术者、助手两人进行。术者掌握操作部，助手握住镜末端和镜管部。应先做肛管直肠指诊，后将涂擦润滑剂的镜尾端轻缓插入直肠内。术者左
12、手握镜头操作部，左食指操作吸引、打气和喷水开关;右手调节调整方向装置,在直视下沿肠腔中心徐徐推进。通过直肠瓣、直肠乙状结肠连接处、乙状结肠降结肠接连部、脾曲和肝曲，进入升结肠。在进镜时常需注入少量空气,使肠管扩张,看到肠腔后而再推镜前进。如果未看到前方肠腔，切不可贸然推镜前进。如肠壁出现苍白或病人感觉疼痛，则应停止进镜，以免造成结肠损伤。镜管通过乙状结肠时是沿肠腔的外缘前进，不能充分检查全部肠腔；向外拉回时沿肠腔内缘可看到全部肠腔。乙状结肠黏膜皱褶的大小和形状不同，有竖褶和横褶，乙状结肠的长度也不一致。如有畸形、炎症、粘连和固定推进结肠镜困难，需转动镜身，弯曲尾端，推进和拉回，手压腹壁，再向前
13、推进，有时需X线透视帮助。乙状结肠与降结肠接连部可见肠腔缩窄和黏膜正常的窄环，乙状结肠与降结肠成角，有时进镜困难。可将镜弯曲成角，固定乙状结肠上端，（或在X线透视下）将镜身回拉一定距离，使乙状结肠变直变短，则镜端可顺利通过此连接部。或将镜管拉出25cm,镜尾端向病人的左侧逆时针旋转180。，镜尾则向病人的右侧，再向前推进入降结肠。降结肠是三角形肠腔。黏膜皱褶呈环形，分布比较一致。镜达脾曲时，体瘦者在腹壁左侧可看到亮光。脾曲可见一特殊黏膜皱褶，形似鸡爪，悬于肠腔，将肠腔分为2个短道，1个向上向外，成为盲端；一个弯向右，通于横结肠。若进入横结肠后不能前进，常因结肠镜管弯曲使乙状结肠扩张向上，有时触
14、到膈肌，可引起不适、恶心和腹疼痛，此时可将镜尾端钩在脾曲，拉回结肠镜，使乙状结肠变直，增加镜尾端力量，通过横结肠。横结肠过长和胃结肠韧带松弛，通过困难，可改变患者为左侧卧位或垂头仰卧位，压迫腹前壁帮助通过。肝曲有时可见松弛黏膜皱褶悬于肠腔，表示横结肠与升结肠的界限，由此处到达结肠回盲部并不困难。进入肠可见回盲瓣，有时可进入回肠末端。结肠镜到达盲肠后缓慢拉出时尽力弯曲镜尾端，以便较好地察看到各部结肠的全周黏膜。应注意黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、突起物和瘢痕，结肠憩室及其出口排出物，结肠炎的范围、部位，腺瘤和癌的部位、形状、大小、活动度、侵犯肠周径范围，亦可行腺瘤电切，或取组织病理检查。检查完毕时
15、吸出肠内气体，减少肠腔压力，使患者舒适。（3）详细记录发现病变和异常情况的部位及与肛缘间的距离。5 .并发症：发生率平均为0.25%S0.4%o（1）肠穿孔：发病率0.06%S0.2%，需手术治疗。因结肠空虚，若穿孔较小，腹膜刺激征不明显，也可非手术治疗。（2）出血：黏膜损伤所致，浆肌层撕裂、肠系膜撕裂损伤或脾损伤所致腹腔出血，少量出血可观察和非手术治疗，严重出血则需要积极处理，必要时也应手术治疗。（3）腹膜后和纵隔气肿：可自行消散，对腹膜后气肿并有少量腹内积气的患者可非手术治疗，但要密切观察。（4）菌血症：发病率高达21%,常见拟杆菌、梭状芽胞杆菌、甲型溶血性链球菌和葡萄球菌。应给予抗生素治疗。（5）腹胀、低血压、结肠梗阻和扭转：常非手术治疗使症状缓解。（六）X线检查此检查是诊断肛肠病的主要方法之一，近年来，其他先进的影像学检查方法虽然逐步采用，但X线检查仍有其重要意义，选择检查方法应循适应需要、由简至繁、减少痛苦、减轻负担的原则。1 .X线检查：胸片可以确定有无肺结核和肿瘤转移；腹部平片看有无结肠狭窄、梗阻，并确定病变部位和性质；骨盆摄影可了解有无肿瘤骨转移和舐、尾骨侵犯受损。2 .静脉肾盂造影确定肿瘤是否与输尿管粘连、侵犯、压迫，而引起输尿管梗阻、肾盂积水。3 .钢剂灌肠或气领双重对比结肠造影可观察直肠、结肠形状，有无梗阻、肿瘤及慢性炎症、过敏性结肠炎和结肠憩室、畸形。一
