社区卫生服务中心授权委托书.docx

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XX社区卫生服务中心授权委托书委托人（患者本人）：性别：年龄：岁住院号:有效证件：身份证证件号码：受托人：性别：年龄：岁有效证件：身份证证件号码：住址：近亲属其他（请注明关系）：本人于因病住院。依据有关法律规定，我委托为我的代理人,代为行使我住院期间的知情同意选择决定权，并履行相应的签字手续,代表本人签字，被委托人的签字视同本人签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由本人承担。患者签名：受托人签名:（手印）（手印）日日月月年年