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1、神经外科经颅入路垂体腺瘤切除术技术操作规范【适应证】大型及巨大型垂体腺瘤可选择经颅入路，在全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，以下情况宜于用经颅入路：1.肿瘤明显向鞍上扩展。2 .巨大型腺瘤向鞍上发展且蝶鞍扩大不明显者。3 .肿瘤呈哑铃型。4 .肿瘤向鞍旁、鞍后、颅前窝扩展。5 .鞍上肿瘤呈分叶状生长。【禁忌证】1.全身情况不能耐受手术者。2 .肿瘤累及海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。3 .病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1.内分泌检查：包括垂体各种内分泌激素的放射性免疫学测定。4 .影像学检查：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MR1.扫描。头颅冠状C
2、T扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。5 .药物准备：术前垂体功能明显低下者，应于术前3d补充激素，一般给予甲泼尼龙片48mg或泼尼松5-10mg,甲状腺素2040mg,1.日3次，口服，必要时可静滴补充激素。大型催乳素腺瘤术前可给予溟隐亭24周，每日57.5mgo6 .术前30min静脉给予抗生素。7 .术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。【操作方法及程序】1.麻醉与体位。手术在全麻下进行,患者取仰卧位,上半身抬高15-20oO经额下入路时，头位略向对侧偏15-30,并使头过伸15,经翼点入路时，头向病变的对侧旋转3040,以暴露翼点区域。2 .经额入路采用冠切单侧额下中
3、线旁入路。常规消毒铺巾。皮切口在发际内，从耳屏前ICm到对侧颗上线，皮瓣翻向前，颗肌从颅骨外板分离，单层向下翻，以保护在颍浅筋膜走行的面神经支。在颈骨和眶缘的连接处钻关键孔，平行于眶板及矢状窦铳下骨瓣（如果肿瘤较大，须行双侧额下入路）。3 .平行于颅前窝下壁，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜干燥。硬脑膜剪开后，用自动脑板向上轻轻抬起额叶，显露外侧裂，沿蝶骨崎向内侧直达外侧裂根部，显微剪刀剪开侧裂池根部蛛网膜，释放脑脊液，也可用过度换气帮助降低颅内压。4 .肿瘤切除。继续向内侧探查，充分显露两侧视神经之间的鞍膈，双极电凝鞍膈硬脑膜，并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，以除外
4、鞍内动脉瘤。确定为肿瘤后，用尖刀或显微剪刀在鞍膈硬脑膜上开窗，开窗范围不应超过两侧视神经及其后面的视交叉前缘。吸引器吸除鞍上部分肿瘤，再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内肿瘤。5 .术后激素治疗量递减至停止约1周。预防性应用抗生素24h。使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动以防止下肢静脉血栓形成。抗癫痫药物持续应用3-6个月，如有癫痫病史者则须延长。【注意事项】1.细针穿刺深度以稍穿透鞍膈硬脑膜为宜，避免过深误伤颈内动脉。6 .向两侧刮除肿瘤时要轻柔，避免损伤海绵窦内侧壁。7 .注意保护颈内动脉发出的数支穿动脉。8 .尽量减少对正常组织的压迫和牵拉。9 .尽量避免损伤视神经及其供血动脉。10 肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以防动脉损伤或严重痉挛。11 对于老年病人，如果病灶手术困难（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密）可以采用次全切除。12 肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探查海绵窦或切除海绵窦内肿瘤。【手术后并发症】1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。13 损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。14 损伤下丘脑等甯要神经组织。15 脑挫伤、脑内血肿。16 脑水肿和脑梗死。17 硬脑膜外或硬脑膜下血肿。18 癫病。19 脑脊液漏。20 伤口及颅内感染。
