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1、肺结核诊断和治疗指南一、概述结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。结核病的病原菌为结核菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，人肺结核的致病菌90%为结核分枝杆菌。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%90%（二）分类根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核
2、分为以下类型：1 .原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴痿导致的支气管结核。2 .血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时表现为磨玻璃样阴影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。3
3、.继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。继发性肺结核胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺毁损，毁损肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。根据不同的影像学特点，继发性肺结核可分为5个亚型：(1)浸润性肺结核：渗出性病变和纤维干酪增殖灶多发生在上叶,影像学表现为小片状或斑点
4、状阴影。(2)空洞型肺结核：空洞大小不一，多为干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞；伴周围浸润病变的薄壁空洞，当引流支气管出现炎症伴阻塞时，可形成薄壁的张力性空洞。(3)结核球：多由干酪样病变吸收和周围纤维包裹形成，常有钙化，周围有小结节的卫星病灶。(4)干酪性肺炎：机体免疫力减退者受到大量结核菌感染，或淋巴结中的大量干酪样物经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪性肺炎影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散灶。（5）纤维空洞型肺结核：该型病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高
5、和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。4 .气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。气管支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。依据支气管镜下改变及组织病理学特征，分为I型（炎症浸润型）、II型（溃疡坏死型）、In型（肉芽增殖型）、IV型（瘢痕狭窄型）、V型（管壁软化型）和V1.型（淋巴结疼型）。5 .结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显异常的影像学表现；
6、渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，可为少量或中到大量的游离胸腔积液，也可为局限性或包裹性积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。（三）流行病学1 .全球疫情：全球有三分之一的人（约20亿人）曾受到结核菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，WHO把印度、印度尼西亚、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等30个国家列为结核病高负担国家，全球80%的结核病患者集中在这些高负担国家。2 .我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率
7、66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率41/10万。地区差异大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。二、病因与机制（一）诱因或危险因素1 .传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。传染性的大小取决于痰内结核菌数量的多少。直接涂片法检出结核菌者排菌量较大，直接涂片法检查阴性而仅培养阳性者排菌量较小。2 .传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他传播
8、途径现已罕见。3 .易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外,还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、糖皮质激素和免疫抑制剂使用者、糖尿病和尘肺等慢性疾病患者，都是结核病的易感人群。（二）病理生理1 .基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述3种病理变化多同时存在，可相互转化，也可以某一种变化为主，这主要取决于结核菌的感染菌量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时，可表现为局部中性粒细胞浸润，
9、继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主的病变表现为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成，结核结节的中央可出现干酪样坏死。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强和病变恢复阶段。干酪样坏死为主的病变多发生在结核菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。干酪样坏死病变镜检为红染无细胞结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死。2 .病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。一些增生病变或较小的干酪样病变在抗结核治疗后也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生形成散在的小硬结灶或钙化。未经化学治疗的干酪样坏
10、死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核菌的液化物可经支气管播散至对侧肺或同侧肺其他部位，引起新发病灶。（三）机制与病理结局1 .原发感染：在结核病普遍流行的国家和地区，人们常受到结核菌的感染，成为潜伏结核感染者。当首次吸人含结核菌的微粒后，是否感染患病取决于结核菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用或逃避巨噬细胞的吞噬溶解，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，此部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结称为“原发综合征“。原发病灶可直接或经血流播散到
11、邻近组织器官，发生结核病。当结核菌侵人人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核菌产生特异性免疫，使结核菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍有少量结核菌不能被消灭，长期处于休眠期，成为继发性结核的潜在来源。2 .结核病免疫和迟发性变态反应：结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫处于次要地位。人体受结核菌感染后，首先是巨噬细胞分泌细胞因子使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核菌扩散并杀灭结核菌。1890年KoCh观察到，将结核
12、菌皮下注射到未感染的豚鼠，1014d后局部皮肤红肿、溃烂，形成较深的溃疡，难以愈合，最后豚鼠因结核菌播散到全身而死亡。而对36周前受少量结核菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核菌皮下注射，23d后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无结核播散和死亡Q这种机体对结核菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应；结核菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂，尚不十分清楚，大致认为两者既有相似的方面，又有独立的一面，变态反应不等于免疫力。3
13、,继发性结核：继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：一种是原发性结核感染时期潜伏在病灶中的结核菌重新增殖而发生的结核病，此为内源性复发；另一种是由于受到结核菌的再感染而发病，称为外源性重染。据统计约10%的潜伏结核感染者在一生的某个时期会发生继发性结核病。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行情况。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是结核病防控工作的重点。继发性肺结核的发病有两种类型：一种是起病隐匿，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。另一种是起病迅速，在几周内即出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查多为阳性，此类多发生于青春期女
14、性、营养不良和抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者。三、诊断与转诊（一）诊断步骤具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等），或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血），或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者，应考虑为肺结核可疑者,需进一步完善相关检查明确是否为肺结核。（二）诊断依据与方法1 .临床表现：（1）危险因素：有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，以及婴幼儿、老年人、HrV感染、糖皮质激素和免疫抑制剂使用、慢性基础疾病等导致免疫力低下的因素。（2）症状：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一
15、般咳嗽较轻，干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时，痰增多，合并其他细菌感染时，痰可呈脓性。部分患者可有咯血，大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛，胸痛随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶、段以上支气管或气管、中到大量胸腔积液的患者。全身症状：发热是最常见症状，多为午后潮热，中低热为主，少数可出现高热。部分患者有倦怠、乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄期女性可有月经不调。(3)体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。病变范围较小时，可无任何体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。当存在较大的空洞性病变
16、时，可闻及支气管呼吸音。当存在较大范围纤维条索时，可出现气管向患侧移位、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱、闻及啰音。结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干啰音，气管狭窄严重者可出现三凹征。2 .辅助检查：(1)基层医疗机构：X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化性病变可同时存在，病变密度不均匀、边缘较清楚和变化速度较慢，易形成空洞和传播灶。直接涂片抗酸杆菌镜检：是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感,通常菌量2104条/m1.方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌，由于我国的非结核分枝杆菌感染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。一般至少检测2次。结核菌素皮肤试验(TST)：用于判断是否存在结核菌感染，而非结核病。皮内注射
