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1、感染相关性肾小球肾炎诊疗规范2023版一、急性链球菌感染后肾小球肾炎【概述】急性链球菌感染后肾小球肾炎(acu1.epost-streptococca1.g1.omeru1.onephritis,PSGN)简称急性肾小球肾炎，是最常见的感染性肾小球肾炎。由链球菌感染后诱发，临床表现可从无症状镜下血尿到急性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿和高血压)，可伴一过性肾功能损害。其他病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等亦可致病，但临床表现一般不如链球菌感染所致的急性肾小球肾炎典型。【病因与发病机制】发病机制:免疫复合物沉积于肾脏;抗原原位种植于肾脏;肾脏正常抗原改变,诱导自身免疫反应。以往研究认为,A组乙型溶
2、血性链球菌表面的M蛋白是致PSGN的抗原,它与肾小球成分存在交叉抗原。抗肾小球皮质抗体可以与M蛋白中的6型和12型起交叉反应，而抗1型M蛋白氨基端的抗体可以与肾小球系膜细胞的骨架蛋白起交叉反应。但近年研究显示,M蛋白并不是致肾炎的抗原。目前已经从PSGN患者肾组织沉积物中提纯两个抗原，一个是从A组和C组链球菌中分离的肾炎相关血纤维蛋白溶酶受体(nephritis-associatedp1.asminreceptor,NAP1.r),具有甘油醛-3-磷酸脱氢酶(GAPDH)活性，具有结合纤维蛋白溶酶的能力，是致日本人PSGN的主要抗原,92%PSGN恢复期患者和60%链球菌感染患者血清NAP1.
3、r抗体阳性。另一个肾炎抗原是从A组链球菌提取的阳离子链球菌抗原，即阳离子半胱氨酸蛋白一链球菌致热性外毒素B(streptococcusthermogenicexotoxinB,SPEB)及其具免疫原性的酶原(Zymogen),它是导致欧洲和美洲人群PSGN的主要致病原。电镜证实,肾小球上皮侧驼峰中SPEB.补体和IgG共同沉积。但在欧美患者肾组织中只发现SPEB而无NAPIr,血清中也只发现SPEB抗体。可能在不同的种族中，由不同的链球菌抗原导致PSGNo持续的链球菌感染产生抗原血症,形成循环免疫复合物，沉积于上皮侧和系膜，触发炎症反应。SPEB可沉积在上皮侧，形成原位复合物,NAP1.r和S
4、PEB二者均可促进循环免疫复合物的形成，沉积于内皮侧，激活补体，产生低补体血症，诱导肾小球炎症。SPEB是一种超抗原，可以不依赖抗原提呈细胞、激发T细胞激活和增殖,产生细胞介导的免疫反应。此外,NAPh和SPEB可激活血纤维蛋白溶酶，导致肾小球基底膜和系膜基质被金属蛋白筋和胶原能降解和破坏。它们也可能通过凝集素途径激活先天性免疫反应。甘露醇结合凝集素激素链球菌细胞壁多糖，激活补体途径,这是激活获得性免疫前的第一道防御屏障。【病理】PSGN的病理改变与仔穿时间密切相关。急性期(起病后12周内)肾脏体积常较正常增大，病理改变为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，较多炎细
5、胞浸润，早期主要为中性粒细胞，后出现单核细胞、嗜酸细胞，淋巴细胞偶见。部分毛细血管祥可见轻度增厚,Masson染色高倍镜下有时可见上皮侧小结节状嗜复红物沉积。鲍曼囊腔中有时可见红细胞及中性粒细胞浸润。若4周以后，在急病的恢复期,则光镜下可仅表现为系膜增生,而肾小球肿胀、炎细胞浸润和上皮侧嗜复红物沉积均可消失，毛细胞血管样也恢复正常厚度。仔小管间质病变一般较轻，当蛋白尿较多时，有时可见近端小管上皮细胞胞质内的蛋白吸收颗粒，间质可有轻度水肿或散在炎细胞浸润。免疫荧光显示IgG和C3沿系膜和毛细血管壁呈弥漫粗颗粒样沉积,半数患者可见IgM沉积，少见IgA和C1.q沉积。荧光沉积呈三种形态:满天星状、
6、花环状和系膜区散在沉积,这与疾病的发生时间和临床表现有一定相关。满天星状一般在疾病发生2周内出现,IgG和C3沿肾小球毛细血管样和系膜区弥漫细颗粒状沉积;花环状指IgG和C3在内皮下沉积、融合，形如花环,多出现于有大量蛋白尿时;疾病发生4周后，病情好转,仅残留C3在系膜区散在沉积，有时也伴有很弱的IgG在系膜区散在沉积。电镜检查最特征性的表现是上皮细胞下“驼峰状”电子致密物沉积。PSGN病理改变呈自限性，一般6周以后趋于恢复正常。随着临床症状缓解,肾小球内的炎细胞数和电镜所示的免疫复合物沉积量会显著降低。若起病1个月后仍有较强IgG沉积，则可致病变迁延不愈。【临床表现】木病主要发生于儿童，高峰
7、年龄为26岁,2岁以下或40岁以上的患者仅占所有患者15%o发作前常有前驱感染，潜伏期为721天,一般为10天左右。皮肤感染引起者的潜伏期较呼吸道感染稍长,36周。典型的急性PSGN临床表现为急性仔炎综合征,突发的血尿、蛋白尿、水肿、高血压,部分患者表现为一过性肾功能减退。患者的病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾损伤。1 .尿液改变患者均有肾小球源性血尿,可表现为不同程度的镜下血尿甚至肉眼血尿,尿液中可出现红细胞管型。血尿常伴有轻、中度的蛋白尿，少数患者出现肾病综合征水平的蛋白尿。水肿时尿量减少,尿比重稍增高，重症患者可出现少尿和无
8、尿。尿量减少持续12周后逐渐增加，恢复期每天尿量可达200Om1.以上。若少尿持续存在，则提示可能形成新月体肾炎。2 .水肿90%PSGN患者可发生水肿，是多数患者就诊的首发症状。水肿的原因是肾小球滤过减少产生原发性水钠潴留。典型表现为晨起时颜面水肿或伴双下肢凹陷性水肿，严重患者可出现腹水和全身水肿，甚至表现为肺水肿导致的呼吸衰竭。利尿后，急性PSGN的水肿和高血压均好转，通常12周内消失。3 .肾功能减退部分患者在起病的早期由于肾小球滤过率降低，尿量减少而出现一过性肾功能减退，多数患者予以利尿消肿数日后恢复正常,仅极少数患者发展至严重的急性肾损伤。在肾活检确诊的PSGN患者中,约5%表现为R
9、PGN、新月体肾炎，但在发展中国家,新月体肾炎的发生率较高。需透析的急性肾衰竭并不常见。4 .高血压75%以上患者会出现轻至中度高血压。主要因为水、钠潴留，经利尿治疗后可很快恢复正常，约半数患者需要降压治疗。高血压脑病是一种罕见但严重的并发症,MRI可能显示为可逆性后部白质脑病，一旦出现,需紧急干预。此外，儿童或老年人由于耐受力低或存在基础疾病，当肾小球滤过率降低、水钠潴留、容量增加时容易并发充血性心功能衰竭、肺水肿，一旦出现颈静脉怒张、S3奔马律、呼吸困难等危重情况,需要高度重视，及时对症处理。【实验室检查】(-)尿液检查1 .血尿几乎所有患者都有镜下血尿或肉眼血尿，伴或不伴红细胞管型。尿中
10、红细胞多为畸形红细胞。肉眼血尿持续时间不长,大多数7-10天后转为镜下血尿,此后可持续很久,但一般在6个月至1年内完全恢复。2 .蛋白尿患者常有蛋白尿,半数患者蛋白尿少于500mgdo约20%的患者可出现肾病综合征范围的蛋白尿,成人多见。一般于病后23周尿蛋白转为少量或微量,23个月多消失，成人患者消失较慢。若蛋白尿持续异常提示患者为慢性增生性肾炎。3 .尿沉渣早期除有多量红细胞外，白细胞也常增加，小管上皮细胞及各种管型也很常见。管型中以透明管型及颗粒管型最多见，红细胞管型的出现提示病情的活动性。4 .尿中纤维蛋白降解产物（FDP口和C3含量常增高，尤其在利尿期。（-）血常规、肾功能检查1 .
11、血常规检查可有轻度贫血，常与水钠潴留、血液稀释有关。白细胞计数可正常或升高,红细胞沉降率（血沉,ESR在急性期常加快。急性期，出凝血功能可出现异常，血小板减少。血纤维蛋白、血纤维蛋白溶酶、呱因子降低,循环中见高分子的血纤维蛋白复合物，往往提示疾病活动且预后不良。2 .肾功能、电解质检查在PSGN的急性期，肾小球滤过率GFR下降，多见于老年患者。由于肾小球滤过率下降，血容量增加，部分患者出现低肾素、低血管紧张素血症，从而产生轻至中度的高钾血症。利尿治疗后高钾血症可纠正。肾小管重吸收功能、浓缩稀释功能一般不受影响，但尿中钠、钙排泄下降。（三）链球菌感染的细菌学及感染相关血清学检查1 .咽拭子和细菌
12、培养急性PSGN自咽部或皮肤感染灶培养细菌,其结果可提示A组链球菌的感染。但试验的敏感性和特异性同试验方法有关,一般阳性率仅20%30%。相比血清学检查结果，受影响的因素较多。2 .抗链球菌溶血素0”抗体（ASO口在咽部感染的患者中,90%患者ASO滴度可大于200U。在诊断价值上,ASO滴度的逐渐上升比单纯的滴度高水平更有意义。在上呼吸道感染的患者中,2/3会有ASo滴度上升。ASo滴度上升2倍以上，高度提示近期曾有过链球菌感染。皮肤天疱疮感染产生PSGS的患者，抗核糖核酸酶抗体和抗脱氧核昔酸酶B抗体检测有助于诊断。链球菌抗体还包括抗透明质酸酶抗体（anti-hya1.uroni-dase,
13、AHase）、抗链激酶抗体（anti-streptokinase,ASKase）及抗烟酰胺腺瞟吟二核昔抗体（anti-nicotinamide-adeninedinuc1.eotidase,anti-NAD）,联合检测可提高阳性率。（四）免疫学检查动态观察C3的变化对诊断PSGN非常重要。疾病最初2周内，补体（C3和CH50下降,48周内逐渐恢复到正常水平，是PSGN的重要特征。血浆中可溶性补体终末产物C5b-9在急性期上升，随疾病恢复逐渐恢复正常。若患者有3个月以上的低补体血症，常提示其他疾病的存在，如膜增生性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、潜在感染或先天性低补体血症等。【诊断与鉴别诊断】链球菌感染
14、后13周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现，伴血清C3的动态变化,8周内病情逐渐减轻至完全缓解者,即可作出临床诊断。若起病后23个月病情无明显好转，仍有高血压或持续性低补体血症，或肾小球滤过率进行性下降，应行肾活检以明确诊断。急性肾小球肾炎应与以下疾病鉴别：1 .系膜增生性肾小球肾炎（IgA仔病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）可呈急性肾炎综合征表现，潜伏期较短，多于前驱感染后同时或56天内出现血尿等急性肾炎综合征症状。患者无血清ASO滴度进行性升高,无补体C3下降，病情反复、迁延。IgA肾病患者的血尿发作常与上呼吸道感染有关。2 .其他病原微生物感染后所致的急性肾炎其他细菌、病毒及寄
15、生虫等感染所引起的肾小球肾炎常于感染的极期或感染后35天出现急性肾炎综合征表现。病毒感染所引起的肾炎临床症状较轻,血清补体多正常，水肿和高血压少见，肾功能正常，呈自限性发展过程。3 .膜增生性肾小球肾炎(membranoprO1.ifbratiVeg1.omeru1.onephritis,MPGN)又称系膜毛细血管性肾小球肾炎。临床表现类似急性肾炎综合征,部分患者可有前驱上呼吸道感染史，但蛋白尿明显，血清补体水平持续低下,8周内不恢复,病变持续发展，可能出现血肌曲持续升高，无自愈倾向。鉴别诊断困难者需作肾活检。4 .C3肾病由于补体替代途径异常所致的肾小球肾炎。临床可表现蛋白尿、血尿、高血压,
16、约半数患者可出现肾功能减退。患者持续低补体C3血症。肾活检是确诊和鉴别诊断的依据。5 .急进性肾小球肾炎临床表现及发病过程与急性肾炎相似,但临床症状常较重，早期出现少尿或无尿，肾功能持续进行性下降。确诊有困难时，应尽快做肾活检明确诊断。6 .全身性疾病肾脏损害系统性红斑狼疮、系统性血管炎、原发性冷球蛋白血症等均可引起肾损害，亦可合并低补体血症,临床表现类似急性肾炎综合征,可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查来鉴别。【治疗】PSGN是一种自限性疾病，以对症支持治疗为主，同时防治各种并发症、保护肾功能，以利于其自然病程的恢复。1 .一般治疗急性期应休息23周，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。水肿明显及血压高者应限制饮食中水和钠的摄入。肾功能正常者无须限制饮食中蛋白的摄入量，氮质血症时应适当减少蛋白的摄入。2 .感染灶的治疗活动性上呼吸道或皮肤感染者，应选用无肾毒性的
