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1、胸外科胸导管结扎术技术操作规范【适应证】1.乳糜胸的手术指征尚无统一的标准，通常认为保守治疗14d中每天胸腔引流管引流出的乳糜液在400m1.以上；或连续5d,成人每天引流出乳糜液1500m1.以上，儿童每天多于IoOm1./岁，应手术治疗。2 .肺萎陷后不能完全复张，创伤性和手术后乳糜胸，特别是食管手术后乳糜胸，应积极进行手术治疗，因为保守治疗可使患者很快全身衰竭，失去手术时机。【禁忌证】1.伴有脊柱骨折的外伤性乳糜胸。3 .不能手术切除的胸腔肿瘤，特别是恶性肿瘤引起的乳糜胸。4 .非创伤性乳糜胸和一般情况差、不能耐受开胸手术者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）术前应充分纠正营养不良和水
2、、电解质紊乱，输血或血浆，高蛋白饮食，控制呼吸道感染。（2）为明确胸导管损伤部位，术前可经足背淋巴管做淋巴造影。（3）术前34h服高脂饮食（奶油制品）或术前23h经胃管注入100-200m1.橄榄油（气管插管时可将胃腔中剩余的橄榄油再抽出）有助于木中寻找胸导管的破损部位。（4）手术中临时在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射依文思蓝水溶液，可在5-12min使胸导管染色。同时也便胸导管破口周围的组织染成蓝色。2 .麻醉与体位气管插管，静脉复合麻醉。侧卧位。3 .手术步骤（1）单侧乳糜胸手术从乳糜液蓄积的一侧开胸。双侧乳糜胸手术选右侧开胸结扎胸导管比左侧方便。除原手术切口是经正中纵劈胸骨进胸者外，手术
3、后乳糜胸再手术基本上选用原手术侧开胸。（2）经右侧开胸结扎胸导管术。标准后外侧切口入胸。清除胸膜腔内积液；切断并结扎右下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔，沿奇静脉纵行方向切开纵隔胸膜，在奇静脉与主动脉之间寻找呈珠白色半透明、45mm粗的胸导管。术前如进高脂饮食或胃管内注入橄榄油者，胸导管呈乳白色，在破口处不断有乳白色液体溢出。下肢注入依文思蓝可使胸导管呈蓝色。沿胸导管向上、下方进行探查，在破损的两端用丝线结扎，然后用纱布吸干附近积液，仔细观察有无乳糜液漏出。（3）经左侧开胸结扎胸导管。标准左后外侧切口进胸。清除胸膜腔内积液，切断并结扎左下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔。于主动脉上方切开纵
4、隔胸膜，游离并将食管牵向左前方。暴露主动脉和它的肋间分支，结扎切断2根肋间动脉，从牵起的胸主动脉前面或后面接近胸导管，在破损的上下端结扎胸导管。食管切除术后乳糜胸可从主动脉右侧，经食管床，在奇静脉和主动脉之间，椎前筋膜的前面找出胸导管，不必分离和结扎肋间动脉。主动脉以上的胸导管损伤，应在左锁骨下动脉后方找出胸导管结扎。4.胸导管大块组织结扎胸导管壁很薄，在解剖分离过程中容易受损伤，因此在寻找分离胸导管时应谨慎操作，防止造成新的损伤。另外，部分人的胸导管有解剖变异，呈多干型或另有侧支，因此对胸导管周围的组织不能做过多的解剖，要避开食管、主动脉和奇静脉，在膈上将这三者之间的所有组织紧贴椎前筋膜用粗丝线结扎2道，然后在主动脉弓上用同样方法结扎上段的胸导管。
