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1、胸外科食管憩室切除术技术操作规范（-）咽食管憩室切除术单纯环咽肌切开术【适应证】直径小于6cm的憩室，有时采用单纯环咽肌切开术即可获得满意疗效。【禁忌证】症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者，应采取保守治疗。【操作方法及程序】1.术前准备营养状况欠佳者，应先纠正营养不良，必要时行胃肠道外营养；唾前置胃管至咽食管，以冲洗憩室，进入手术室前经鼻腔放置胃管。如果有明显的食管梗阻或成角畸形，术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者，可以考虑胃造口，以维持营养，改善全身状况，为憩室的手术治疗创造条件。2 .麻醉与体位气管内插管，静脉复合全身麻醉。3 .手术步骤（1）选择切口。憩室
2、位于中线后方者，手术可从颈部任何一侧进入。在左胸锁乳突肌前缘做一长约8cm的斜切口或横切口，上起自舌骨水平，下至胸锁关节，逐层切开皮肤、颈阔肌、颈深筋膜。（2）显露憩室，在气管前分离出左胸锁乳突肌及其下的颈动脉鞘，游离后一并向外牵拉，即可显露肩胛舌骨肌。结扎、切断甲状腺下动脉和甲状腺下静脉，以便将甲状腺牵向中线。将肩胛舌骨肌和甲状腺后外部向内侧牵拉，在食管和颈椎椎体之间的咽后间隙显露憩室，憩室多位于咽和食管交界处的后壁、肩胛舌骨肌的上缘，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方。（3）切断环咽肌。用一直角钳挑起位于憩室下缘的环咽肌纤维，并将其切r做O（4）手术野彻底止血，冲洗。逐层缝合切口。环咽肌
3、切开及咽食管憩室切除术【适应证】1.憩室大而有症状。2 .憩室穿孔。【禁忌证】症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者，应采取保守治疗。【操作方法及程序】1.术前准备营养状况欠佳者，应先纠正营养不良，必要时行胃肠道外营养；睡前置胃管至咽食管，以冲洗憩室，进入手术室前经鼻腔放置胃管。如果有明显的食管梗阻或成角畸形，则术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者，可以考虑胃造口，以维持营养，改善全身状况，为憩室的手术治疗创造条件。3 .麻醉与体位气管内插管，静脉复合全身麻醉。4 .手术步骤（1）切口的选择和憩室的显露同上。（2）显露憩室之后，用一把A1.1.is钳夹住憩室底部，将其
4、提起，沿憩室囊壁向下解剖，到达其颈部。在憩室颈部与咽、食管上端相交处分开肌层和结缔组织，抵达黏膜层。解剖憩室时必须注意到憩室起始部可能有变异，并要避免损伤喉返神经，因为在许多病例中，喉返神经紧挨憩室。用无创伤血管钳夹住憩室底部，旋转食管，有助于憩室颈部的解剖。必须将憩室彻底解剖出来，以便辨认憩室颈部的黏膜及其周围的肌肉缺损环。憩室颈部一般比较狭小，直径很少超过1.5cm；如发现颈部很宽，提示解剖不沏底。有时，也可先纵行切开紧贴于憩室颈部下缘横行的环咽肌纤维，直达食管黏膜下层，并向下将此切口延长约3cm,再向两侧潜行分离食管黏膜约达食管周径的一半，使食管黏膜膨出。（3）用一把弯血管钳在憩室与食管
5、长轴垂直处准确地央住憩室颈部的黏膜,要防止钳夹的组织从血管钳中滑脱。血管钳既可牵引憩室，亦可作为切除憩室的引导。紧靠血管钳，在其与憩室颈部黏膜平行处切除憩室。（4）憩室的切除和食管的缝合最好同步进行，即切开黏膜后便用丝线缝合,线结应打在食管腔内。食管黏膜和黏膜下层全部缝合后，再横缝食管的肌层和下咽部的纤维层，以消除该处的肌肉缺损区。肌层亦可不缝合。最后，横行切断环咽肌以及食管上端环行肌纤维2-3cmo用温盐水冲洗手术野，切口底部的修补处安置橡皮片或细乳胶管经皮肤戳口引出。如果切除的憩室较大，而且术中发现憩室已经深入上纵隔，可将一细乳胶管置于食管后间隙，引出、固定并接吸引器。这样有利于渗出物的引
6、流，消除死腔。如创伤不大，亦可不放置引流物。颈部切口分层缝合。【注意事项】1.术中应保护喉返神经。2 .使用TA型缝合器时，不能误夹食管黏膜，以防食管狭窄。3 .术后经常用药水漱口，避免呕吐。4 .行单纯环咽肌切开者，术后第1天可进流质饮食。行憩室切除术，如手术顺利，从术后第4天开始少量进食，逐步增加，至术后第10天左右，可吃半流质饮食，2周后改为普通饮食。5 .用抗生素预防感染。6 .切口引流物于术后48h左右或术后第3天撤除。延长的颈段食管肌层切开术【适应证】1.咽食管憩室合并有环咽肌功能障碍（吞咽困难）者。7 .咽食管憩室切除术后复发者。8 .其他原因所致吞咽功能障碍，如脑血管意外后吞咽
7、障碍、症状性胸段食管痉挛或多发性肌炎等患者。【禁忌证】症状不重、年龄较大、心肺有其他重要疾病或全身情况差的患者，采取保守治疗。【操作方法及程序】1 .术前准备营养状况欠佳者，应纠正营养不良，必要时行胃肠道外营养；唾前置胃管至咽食管，以冲洗憩室，进入手术室前经鼻腔放置胃管。如果有明显的食管梗阻或成角畸形，则术前需要扩张食管。有吸入性肺炎或肺脓肿的患者,可以考虑胃造口，以维持营养，改善全身状况，为憩室的手术治疗创造条件。2 .麻醉与体位气管内插管，静脉复合麻醉，患者取平卧位，肩部略垫高，以便颈部伸展。枕部垫一头圈，头偏向右侧。3 .手术步骤（1）切口：以环状软骨为中心，平行于左胸锁乳突肌前缘做一斜
8、切口，切开皮肤和皮下组织。（2）逐层切开颈阔肌、肩胛舌骨肌和筋膜层；将胸锁乳突肌和颈动脉鞘向外侧牵拉，将气管向内侧牵拉；在食管气管沟内解剖出喉返神经并加以保护。必要时，可以结扎甲状腺中静脉或甲状腺下动脉。（3）继续分离颈部筋膜层达椎前筋膜。为便于解剖、显露颈段食管和憩室，可从鼻腔内插入一根HUrSt-Ma1.ony探条至颈段食管。（4）解剖、分离憩室周围的纤维组织和粘连。用一把AI1.iS钳或BabCOCk钳夹住憩室底部作为牵引，以利于憩室的解剖。（5）分开憩室起始部位的食管肌层，仔细确认憩室颈部即憩室起始部位的黏膜膨出处，用一把直角钳挑起该处的肌肉，用电刀切开，沿该切口向下、向后延长到锁骨后
9、约2cm,向上延长至甲状软骨的上角水平，总长度710cm0（6）冲洗伤口。将胃管插至颈段食管腔内进行充气试验，仔细检查憩室近侧切缘有无泄漏现象。（7）切口内置引流条。（8）逐层缝合切口【注意事项】1.术后处理术后处理原则基本同“环咽肌切开及咽食管憩室切除术”。胃管可在术后第1天拔除并开始进清流质食物，术后第3天改为流质或软食。切口内的引流条可在术后2448h拔除。2 .主要并发症唾液屡；声带（左侧）麻痹；偶尔有轻度的吞咽不畅。（二）食管中段憩室切除术【适应证】1.憩室较大，排空不畅，食物和分泌物聚积，导致较严重的憩室炎或食管炎症状，为防止发生出血、穿孔等严重并发症，应予以手术治疗。3 .憩室逐
10、渐增大，经X线检查或食管镜检查，怀疑有恶变者，应及时手术治疗。【操作方法及程序】1.术前准备消化道钢剂检查，明确憩室的位置、大小和类型以及伴发的食管或胃的其他疾病。如有食管狭窄，应先行食管扩张术。每晚睡前做体位引流及饮水冲洗食管和憩室。必要时，可利用食管镜清洗憩室囊腔。2 .麻醉与体位气管内插管，静脉复合麻醉。侧卧位。3 .手术步骤（1）宜选择右胸后外侧切口，经第6肋床进胸。（2）在肺门后方结扎、切断奇静脉，以利于食管和憩室的显露。（3）在憩室部位的近、远侧游离食管，分离憩室周围的粘连，显露并解剖出憩室。如有瘦管，应先予以闭合。（4）钝性分离开食管肌层，牵出憩室和黏膜，在其基底部缝线做切除憩室
11、黏膜的标志，井平行食管纵轴切除憩室。在切除憩室时，必须在其颈部切断，如有部分残留，术后容易复发。（5）用细丝线间断内翻缝合黏膜切口，线结留于食管腔内。（6）间断缝合食管肌层，以包埋黏膜切口。【注意事项】1.术后处理（1）术后第2天或第3天拔除胃管。手术后禁食，禁食期间经静脉维持水和电解质平衡。从术后第3天开始进食。（2）如果能顺利进食，无食管瘦的征象，可在术后第3天或第4天拔除胸腔引流管。2.主要并发症（1）最严重的并发症是缝合部位髅以及因此导致的其他严重并发症。（2）憩室颈部的黏膜切除过多可造成局部食管腔狭窄，并使治疗复杂化。（3）如果手术中损伤迷走神经，可导致医源性食管运动功能失调。（三）
12、膈上食管憩室切除术【适应证】1.憩室囊颈部狭窄，本身不能充分排空者。2 .憩室有明显的炎症或感染者。3 .憩室很大，并呈悬垂状而使食管移位者。4 .憩室逐渐增大，X线检查发现憩室内有食物残留、液体潴留并达到相当程度者，不论有无临床症状或食管运动功能障碍，都应考虑手术治疗。【操作方法及程序】5 .术前准备（1）改善营养状况。（2）如因误吸而发生肺部炎症，应予以体位引流、抗生素治疗以及胸部理疗。（3）手术前2d进清流质饮食。（4）术前留置胃管。6 .麻醉与体位气管内插管，静脉复合麻醉。右侧卧位”7 .手术步骤（1）行左胸后外侧切口，经第8肋床或第8肋间进胸。（2）切断下肺韧带，将肺向前上方牵拉。沿
13、食管床剪开食管下段的纵隔胸膜，仔细游离食管下段及憩室，并用一细纱布条或橡皮条将食管轻轻提起。确认和保护迷走神经。为充分显露和切除憩室，可将食管下段连同憩室一并向右侧旋转。（3）用一把较宽的A1.1.is钳夹住憩室底部（即憩室尖），沿憩室的黏膜囊颈部轻轻向下分离，将其周围的疏松结缔组织分开，此时可见憩室从食管的纵行纤维层向外突出，像其他的膨出型憩室一样，膈上憩室主要由食管的黏膜层和黏膜下层构成，有时还含有菲薄的肌层和纤维组织。（4）用一把弯曲血管钳准确夹住憩室黏膜囊颈部（血管钳的叶片要与食管长轴平行）。血管钳既可用以牵引憩室，亦可作为切除憩室的标记。用边切边缝法逐次切除憩室并缝合黏膜切口。（5）
14、紧靠黏膜缝合线缝合食管肌层，以包埋憩室颈部的黏膜切口。之后，将食管下段的憩室切口旋转到右侧。（6）合并贲门失弛缓症时切开食管肌层。在食管下段的左侧壁做一长的纵行切口，切开所有的环形肌纤维，但不要损伤其下的黏膜层及迷走神经纤维。钝性分离肌层和黏膜层，游离范围至少要达到食管黏膜层周径的一半，使黏膜层从肌层切口膨出。肌层切口的远端向下延伸至贲门，以保证完全切断食管远端的全部肌纤维，但不能损伤食管裂孔和膈食管韧带；肌层切口的近端要向上达下肺静脉或主动脉弓水平。最后将胃底折鲁缝合。（7）将食管恢复到纵隔的食管床内，安置胃管；安装胸腔闭式引流管,使肺扩张，逐层关胸。【注意事项】1.术后处理（1）术后第2天或第3天拔除胃管。手术后禁食期间，经静脉维持水和电解质平衡。术后第3天开始迸软食。（2）如果能顺利进食，无食管瘦的征象，可在术后第3天或第4天拔除胸腔引流管。2.主要并发症（1）最严重的并发症是缝合部位发生屡以及因屡而致的其他严重并发症。（2）憩室颈部的黏膜切除过多，可导致局部食管腔狭窄，并使治疗复杂化。（3）如果手术过程中损伤迷走神经，可导致医源性食管运动功能失调。
