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1、血栓性血小板减少性紫瘢和溶血尿毒综合征诊疗规范2023版血栓性血小板减少性紫瘢(thromboticIhrombOCytOPeniCPUiPUra,TTP)是由ADAMTS13的活性严重下降所导致的一种罕见但致命性的血栓性微血管病。临床以血小板减少、微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemo1.yticanemia,MAHA)以及由血小板性微血栓引起的缺血性器官损伤为特征。其与溶血尿毒综合征同属血栓性微血管病(thromboticmicroangiopa-thy,TMA)范畴。溶血尿毒综合征见相关章节。【病因与发病机制】TTP发病与VWF裂解蛋白酶(VWF-CP)即ADAM
2、TS13的活性明显下降有关。微血管内皮细胞受到损伤后释放超大分子VWF多聚体(U1.-VWF),暴露出与血小板、胶原蛋白的结合位点，诱导血小板活化及聚集。生理情况下,血浆中vWF-CP可将U1.-VWF降解成正常大小的多聚体。当VWF-CP缺乏或活性明显减弱时,U1.-vWF不能被有效降解而在血管内诱导大量血小板聚集，在末梢动脉、毛细血管内形成广泛的血小板血栓，导致血小板的消耗性减少，同时红细胞在通过病变微血管时被阻留、破坏，出现微血管病性溶血性贫血。TTP可分为遗传性和获得性，遗传性是由位于9q34的ADAMTS/3基因缺陷导致活性下降。获得性TrP患者体内存在ADAMTS13抗体，部分患者
3、无明显病因，是为原发性TTP,继发于自身免疫性疾病、药物、感染、妊娠、肿瘤等称为继发性TTPO【临床表现】临床上TTP男女比为1：(23)o大多起病急骤，进展迅速。主要表现有:血小板消耗性减少几乎见于所有患者，可引起皮肤、黏膜和内脏广泛出血,严重者有颅内出血。微血管病性溶血,95%以上患者出现不同程度的贫血，部分伴有黄疸或脾大。神经精神症状的特点为变化不定，从轻微头晕、头痛至嗜睡、昏迷均可出现。由于其多变性、一过性，在病程中应注意观察和识别。以上表现通常称为TTP三联征。肾血管广泛受累导致肾损害,表现为蛋白尿、镜下血尿和管型尿，重者可发生氮质血症和急性肾衰竭。发热可见于不同病期。三联征加上肾脏
4、损害、发热称为TTP五联征。但典型五联征仅见于约7%TTP患者。其他方面:心肌、肺、腹腔内脏器微血管受累的相应症状。【实验室与辅助检查】血浆ADAMTS13活性显著下降。获得性TTP患者中可检测到ADAMTS13抗体。血液常规检查血小板明显减少,贫血，网织红细胞升高，涂片中可见破碎红细胞及有核红细胞。凝血功能检查基本正常,Coombs试验阴性,血浆游离血红蛋白增高。生化检查包括溶血所致的血清乳酸脱氢酶和未结合胆红素增高、结合珠蛋白减少以及肾脏损害表现如血尿素氮、肌醉升高等。头颅CT检查往往并无异常发现，但MR1.成像对检出病灶可能有所帮助。组织病理学检查可在小动脉、微血管中发现均一性透明血栓,
5、PAS染色阳性。【诊断与鉴别诊断】根据患者的临床表现（三联征或五联征）、典型的血细胞变化（血小板减少、贫血、红细胞碎片、网织红细胞增多）和血生化改变（溶血证据）、血浆ADAMTS13活性下降（V1.0%）并排除其他伴有血小板减少和溶血的疾病如溶血尿毒综合征、弥散性血管内凝血等疾病后可诊断。【治疗】血浆置换为首选治疗。临床上一旦发现血小板减少和MAHA疑诊为TTP的患者，即应启动血浆置换。P1.ASM1.C评分（血小板30x1.（T71.溶血证据、无进展期肿瘤、无移植、MCV90f1.INR1.5、肌爵C2.Omgd1.各计1分）与ADAMTS13活性有较好的相关性，高危患者（67分）及早血浆置
6、换。血浆置换推荐每天4060m1.kg,直至血小板150x1091.连续2天，以后可延长置换间隔。难治性ITP可增加置换量及置换频次。无条件血浆置换者可行血浆输注,但疗效不及前者。可同时应用肾上腺糖皮质激素（甲泼尼龙200mgd或地塞米松1015mgd）,根据病情也可考虑冲击剂量，病情缓解后渐减量。血浆置换联合利妥昔单抗每周375mgr2连用4周可明显减少复发。卡普赛珠单抗（CaP1.aCiZUmab）是一种人源化的抗VWF单可变区免疫球蛋白，可缩短TTP患者血小板计数恢复正常的时间并减少死亡和复发。其他如硼替佐米、长春新碱、环磷酰胺、环抱素A、丙种球蛋白等在难治性、复发性患者中亦可应用。除非出现致命性出血或颅内出血，血小板输注是禁忌的。贫血严重可输注红细胞。【预后】自血浆置换用于治疗FTP,本病的预后有较大改观，病死率由过去的95%100%降到10%-20%甚至5%以下，但约20%-50%患者可复发，复发患者上述治疗依旧有效。
