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1、痴呆（血管性痴呆）诊疗方案-潍坊市中医院脑病科2019.09修订一、诊断（一）疾病诊断：参照卒中-老年性痴呆和相关疾病学会（NINDS-AIREN）标准。NlNDSAIREN的血管性痴呆（VD）诊断标准将VD诊断分为临床很可能的VD、疑诊的VD和确诊的VD,具体如下1 .血管性痴呆1.1 临床很可能的VD诊断标准符合痴呆的标准：通过临床及神经心理学检查有充分证据证明有痴呆，同时排除了由意识障碍、澹妄、神经症、严重手语及全身性疾病或脑变性病（老年性痴呆）所引起的痴呆。a.记忆力减退；b.可伴有其他认知能力减退；c.认知衰退影响日常生活及社会功能。有脑血管病的证据a.临床证明有脑血管病所引起的局灶
2、性体征，如：偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等；b.CT或MR证实有脑血管病的表现：多发性脑梗死和腔隙性脑梗死；c.重要部位单一的脑梗死。上述两种损害有明显的因果关系a.在明确的卒中后3个月内出现痴呆；b.突然出现认知功能衰退，或波动样、阶梯样进行性认知功能损害。临床支持很可能VD标准：a.早期出现步态异常（小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等）；b.不能用其他原因解释的多次摔倒病史；c早期出现尿急、尿频及其他泌尿系统症状，且不能用泌尿系统疾病来解释；d假性球麻痹；e.人格及精神状态改变：意志缺乏、抑郁、情感改变及其他皮质下功能损害，包括：精神运动迟缓和运用障碍。不支持VD诊断标
3、准：a.早期发现的记忆力损害，且进行性加重，同时伴有其他认知功能障碍，且神经影像学上缺乏相应的病灶；b.缺乏局灶性神经系统体征；c.CT或MR上无脑血管病损害的表现。1.2 临床疑诊VD标准有痴呆表现及神经系统局灶性体征，但头颅影像学上无肯定的脑血管病表现；痴呆与脑卒中之间缺乏明显的相互关系；隐匿性起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病证据。1.3 确定VD诊断标准符合临床很可能诊断为血管性痴呆标准；脑活检或尸检的病理证实有脑血管病的病理改变；无病理性神经原纤维缠结和老年斑;无其他可导致痴呆病理改变的病因。另外，为研究方便，依据临床、影像学及病理学特点，VD可分为下列几种亚型：皮质
4、型、皮质下型、Bingswanger,s病及丘脑痴呆。1.4 排除性诊断（排除其他原因所致的痴呆）（1）意识障碍；（2）其他神经系统疾病所致的痴呆（如阿尔茨海默病等）；（3）全身性疾病引起的痴呆；（4）精神疾病（抑郁症等）。1.5 痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表（CDR）进行程度评定，按照CDR量表二I分为轻度，CDR量表二2分为中度，CDR量表二3分为重度。2 .血管源性认知障碍（VaSCUlarcognitiveimpairment,VCI）：参照Rock-wood诊断标准。3 .1患者有获得性认知隙碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。4 .2临床特点提示为血管
5、源性病因，并至少要满足以下中的两项：（1）急性起病；（2）阶梯式恶化；（3）波动性病程；（4）有自动恢复期；（5）起病或加重与卒中或低灌注有关（例如：心律失常，术中低血压）；（6）局灶性神经系统症状；（7）局灶性神经系统体征；（8）总体认知检查正常，但个别项目受损。5 .3影像学检查提示为血管源性，包括：（1） 一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；（2）腔隙性梗死；（3）白质缺血性改变。6 .4VCl可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。1.1 5VCl可以符合或不符合（基于阿尔茨海默病（AlZheimersdisease,D）的）痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临
6、床和/或影像学缺血病灶表现。2.6 VCl可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：（1）多发性皮质性卒中；（2）多发性皮质下卒中；（3）单个关键部位卒中；（4）脑室周围白质改变；（5）未见病灶。2.7 认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；（1）极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；（2）轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动（如：开车、结账、打电话、服药）变得难以完成；（3）中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步、做家务、做饭、购物或外出行走；（4）重度：不能完成基本
7、的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为VelND；如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD,但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为MD（MixedAD/VD）；但如果有AD型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为MD0（二）中医部分1 .中医诊断标准参考中华人民共和国中医药行业标准一中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）,患者有明确的中风病史，且中风后3个月内出现以下症状，其程度影响到日常正常生活能力（排除运动障碍影响）者。主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、
8、定向力、理解力、判断力减退。次要症状：行为改变：行为幼稚、笨拙，不注意个人卫生等。情感改变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反应迟钝，表情淡漠，自私多疑，哭笑无常。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，即可确诊。2 .证候诊断（1）肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误、神思不聚、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颤红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。（2）脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神
9、疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便酒，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。（3）痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。（4）肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔
10、或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。二、治疗方案1 .肝肾阴虚，痰瘀阻络证治法：补益肝肾，化痰通络。推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄24g山茱萸12g山药30g泽泻12g何首乌15g肉灰蓉IOg牡丹皮9g茯苓20g知母12g黄柏IOg荷叶IOg地龙9g水煎服，日一剂，分两次服用若痰浊重，加用胆星、瓜篓、川贝母、莱服子、白豆蔻化痰。若肾精不足,水不制火而心火妄动，见心烦不寐，可加用丹参、莲子心、石菖蒲、郁金以清心开窍。中成药：养阴熄风胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等，也可静滴丹参川茸嗪等中成药。2 .脾肾阳虚，痰瘀阻络证治法：健脾益肾、化痰通络。推荐方药：还少丹合归脾汤加减。
11、熟地黄24g枸杞子12g山茱萸12g肉灰蓉20g巴戟天12g小茴香6g杜仲12g怀牛膝12g茯苓15g山药30g石菖蒲12g远志12g五味子8g大枣5个水煎服，日一剂，分两次服用若脾肾阳虚，偏于阳虚者，出现四肢不温，形寒肢冷，五更泄泻等症，方用金匮肾气丸温补肾阳，再加紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，填精补髓。中成药：益气熄风胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等，也可静滴益气复脉冻干粉、丹参川芽嗪等中成药。3 .痰瘀化热，上扰清窍证治法：清热化痰，通络开窍。推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星12g黄连9g制半夏12g竹茹12g黄苓9g石菖蒲12g枳实IOg川茸9g桅子
12、9g三七粉1支冲服水煎服，日一剂，分两次服用若瘀血内阻，出现肌肤甲错，口干不欲饮，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩等症，方用通窍活血汤加减，再加石菖蒲、郁金醒脑开窍。中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、天麻素注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄熄风胶囊、平肝熄风胶囊、牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方灰蓉益智胶囊等。4 .肾精亏虚，髓海不足证治法：补肾填精，益髓增智。推荐方药：补肾益髓汤加减。熟地黄24g山茱萸12g紫河车IOg龟板胶12g年化续断12g骨碎补12g补骨脂IOg远志12g石菖蒲12g水煎服，日一剂，分两次服用本方填补脑髓之力尚嫌不足，可选加鹿角胶、龟
13、板胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，以填精补髓，还可以本方制蜜丸或膏滋以图缓治，还可用河车大造丸大补精血。中成药：养阴熄风胶囊、复方欢蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。（三）针灸疗法（1）治法：采用辨经刺井法、撅三针治疗。（2）主穴:百会、四神聪、神庭、本神、颗三针、膻中、中脱、气海、血海、足三里、外关。（3）配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。（4）取穴及操作取穴频三针：“颗三针”位于头飘部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该
14、穴为足太阳、少阳之交会穴。针刺操作头穴：平刺，针刺得气后以180200次/分的频率捻转2分钟，分别在进针后第10分钟、第20分钟行针2次，共留针30分钟。疗程：每日1次，每周针6次。三焦调护：穴位按摩：膻中、中院、气海、外关、血海、足三里等穴位，每日一次，每穴位3-5分钟。（四）康复疗法一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。（五）推拿疗法有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。（六）认知功能训练根据认
15、知功能康复评定结果，选用合适的训练方法。1）注意力的训练可选用刺激-反应法，即让患者在听觉或视觉刺激环境里训练。2）定向力训练在医院内每天汇报当天时间、地点、家庭地址、以及家属名字等。在家属陪同下外出，在真实的小区环境或病人的生活小区环境作实地训练。3）记忆力训练训练的方法可分为内在记忆辅助训练、外在记忆辅助工具以及环境适应。A.内在记忆辅助训练：听写电话号码、读短文、听新闻报告或听电话留言后回答具体问题。B.外在记忆辅助工具：记事本和活动日程表。C.环境适应：物品放置要有条理，突出要记住的事物。4）计算力训练根据患者程度由浅入深，可进行数字的认识、大小比较等训练。5）单侧忽略训练提高患者对忽略侧肢体及事物的注意以及避免忽略侧肢体受到损伤三、疗效评价（一）评价标准1 .中医症状疗效评定标准（参照中药新药临床研究指导原则的疗效评定标准）：疗效指数二（疗前积分-疗后积分）疗前积分X100%临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善（疗效指数295%）；显效：服药后，症状和体征明显改善（70%W疗效指数95%）；有效：服药后，症状和体征有改善（30%疗效指数70%）；无效：服药后，症状和体征无明显减轻或
