考生健康申报表.docx

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考生健康申报表为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。申报人员如实填写以下内容:姓名：性别：男女手机号码:身份证号码:过去7天内居住地址：区）市县（市、区）街道户籍地址：区）市县（市、区）街道出行日期：年月日（1）7天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者、次密接触者：是否（2） 7天内是否曾有发热、乏力、干咳症状：是否（3） 7天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者、次密接触者有接触史：口是否（4） 7天内是否去过境外或国内高中低风险地区、7天内有本地疫情的县（市、区、旗），或与这些地区人员有接触史：是口否（5）是否连续7天居住在广西：口是否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人（签字）：填报时间：年月日