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1、附件3.青少年科技创新大赛竞赛项目申报书第37届河北省青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校(全称)：辅导教师：辅导机构(全称)：(重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准)项目研究领域：(请在确认的学科上划“)物质科学(MS)生命科学(1.S)地球环境与宇宙科学(ES)口技术(TD)行为与社会科学(SO)项目申报类别：(请在确认的类别上划“)个人项目集体项目河北省青少年科技创新大赛组织委员会制注意：网上申报的项目以网络自动生成的申报书为准。第一页需复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体
2、项目须填写每位申报者情况第申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制口六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制口五年制口六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制口六年制年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）
3、辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务（或职称）专业领域联系电话B、项目情况项目研究时间开始时间年月日完成时间年月日日日-月月-年年专利申请号申请号申请人姓名申请日期及批准号批准号批准日期论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表日期 年月0说明：项目简介包括：1、研究目的2、研究方法3、实验结果4、分析、结论（限400字以内）项目简介C、项目申报材料1 .项目申报书份2 .项目研究报告页,项目查新报告页3 .附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单,不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。）D、申报者确认事宜我（
4、们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E.资格确认1 .上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。2 .本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日F、市级组织机构审查以及推荐意见市级组
5、织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内完成的科技创新成果。该项目于年_月一日在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）：（市级组织机构盖章）年月日第37届河北省青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校(全称)：辅导教师：辅导机构(全称)：(重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准)项目所属学科：(请在确认的学科上划“，只能选择一项)数学(MA)物理与天文学(
6、PA)化学(CH)动物学(ZO)植物学(BO)微生物学(MI)生物化学与分子生物学(BC)生物医学(BM)环境科学与工程(EE)计算机科学与信息技术(CS)工程学(EN)能源科学(ES)行为和社会科学(SO)项目申报类别：(请分别在以下两大类中选择符合的一项划“)初中项目个人项目高中项目集体项目河北省青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别初中口高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（
7、或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别初中口高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名工作单位职务（或职称）署名申报者姓名性别民族出生年月中报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别初中口高中年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务（或职称）母亲姓名年龄工作单位职务（或职称）辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务（或职称）专业领域联系电话B、项目情况C、项目申报材料1 .项目申报书份2 .项目研究论文页，项目查新报告页3 .附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照
8、片等，申报时只需列出资料清单,不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。）D、申报者确认事宜-我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并口.同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E、资格确认1 .上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2 .本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间
9、内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名：学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日F、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校中学生，其项目是在两年内完成的科技创新成果。该项目于年_月一日在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）：（市级组织机构盖章）年月日第37届河北省青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛项目申报书项目名称：申报者：所在学校（学校盖章）：辅导机构（全称）：（提
10、醒：以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属类别：（只能填一项：请从以下两大类别中选择一项划”）科教制作类口数学教学类物理教学类口化学教学类生物教学类其他科教方案类口A、申报者情况说明：仅限个人申报姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码学历职务（或职称）专职工作兼职工作单位全称单位电话单位地址邮编移动电话电子信箱是否全国协会会员会员编号B、项目情况项目研究时间开始时间年_月一日完成时间.年_月_日专利申请号申请号用请人姓名申请日期一_年.一月.及批准号批准号_批准日期_年_月.口论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表日期一_年_月_-B说明：项目简介中须包含如下内
11、容：1、项目摘要；2、该项目的背景和基本思路;3、该项目应用的科学方法和科学原理；4、该项目的创新点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限800字以内）C.项目申报材料1 .项目申报书份2 .项目研究报告页，3 .附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）：（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页;（2）项目研究活动照片页;（3）项目研究活动日志页;（4）其他（请注明）页。D、申报者确认事宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有中报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资
12、料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：年月口说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。E、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目于年_月一日在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）：（市级组织机构盖章）年月日F、“十佳优秀科技辅导员”申报是否申报“十佳科技辅导员”口是（填写本部分内容）口否（不填写本部分内容）本人简历（包括：开展过哪些科技活动或教研活动？获得过哪些奖励？发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称？）辅导学生及获奖情况（包括：在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？）所在单位意见（包括：申报者填所内容是否属实？是否同意其申报“十佳科技辅导员”？）单位领导签字：（单位公章）年月日第37届河北省青少年科技创新大赛
