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1、2022单吻合口胃旁路术的研究进展（全文）摘要减重手术是治疗肥胖症的有效方式，可有效改善患者代谢性疾病，特别是2型糖尿病。但是减重代谢外科的手术方式仍然在持续演变与进步。单吻合口胃旁路术（OAGB）是被国际减重代谢外科学界认可的最新减重手术方式。笔者回溯国内外相关文献介绍OAGB发展历程、手术技巧和临床疗效以及现状和适应性。关键词肥胖症；减重代谢外科；减重手术；单吻合口胃旁路术；最新进展减重手术治疗重度肥胖症患者已有60年的历史，近年来由于肥胖症发病率的增加以及微创减重手术技术的进步，接受减重手术的患者日益增多111。此外，以减重手术治疗肥胖症引起的代谢性疾病，特别是2型糖尿病，又称为代谢手术
2、，其理念也逐渐被更多临床医师接受并纳入糖尿病治疗标准2。但是减重代谢外科的手术方式仍然在持续演变，部分陈旧的手术如小肠绕道术、胃隔间术、可调节胃束带术已被淘汰，袖状胃切除术和胃旁路术是目前的主流手术方式。部分创新手术，如胃折叠术、袖状胃切除联合小肠转位或旷置术等，由于还未通过严谨的循证医学检验,并未被减重代谢外科医师接受。2022年5月，美国代谢与减重外科学会（ASMBS）正式认可单吻合口胃旁路术（Oneanastomosisgastricbypass,OAGB）为规范的减重手术方式3。这是OAGB发展的里程碑，提示OAGB有独特之处，不能被其他手术取代。笔者介绍OAGB发展历程、手术技巧和临
3、床疗效以及现状和适应性。一.胃旁路术的兴起20世纪90年代，Roux-en-Y胃旁路术逐渐取代胃隔间术成为减重手术的主流手术方式。随着腹腔镜技术的兴起，微创减重手术逐渐发展。1995年，美国Wittgrove等钊报道腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(1.aparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,1.RYGB)。然而当时1.RYGB手术难度极高,并发症发生率也很高,引起很多临床问题。1997年，美国Rut1.edge医师在行急诊手术时，将患者的胃切成长条状,再完成胃空肠吻合。上述经历促使Rut1.edge医师将手术操作应用到1.RYGB中。由于简化了手术操作，Rut1.
4、edge医师将其命名为迷你胃旁路术，并于2001年正式报道5。然而迷你胃旁路术也遇到手术并发症等相关问题，被行业抵制6-7。与此同时，美国以外的部分外科医师开始尝试迷你胃旁路术并发现其诸多优点。这为迷你胃旁路术的进一步发展保留了一线生机。二.迷你胃旁路术至OAGB的发展笔者阅读Rut1.edge医师关于迷你胃旁路术的论文后,开始实践腹腔镜迷你胃旁路术的临床操作8-9。条件成熟后，笔者开展腹腔镜迷你胃旁路术与1.RYGB的前瞻性RCT,并于2005年发布研究结果1汩。该研究有力促进迷你胃旁路术的进一步发展，并得到同行的广泛认可。在同期，西班牙的Carbajo医师团队也开展腹腔镜迷你胃旁路术的临床
5、实践,并针对胆汁逆流并发症问题改进手术方式形成0AGBI。】。此后，迷你胃旁路术在欧洲多个国家和印度逐渐发展。2008年，我国蔡景理等12报道腹腔镜迷你胃旁路术治疗肥胖症合并2型糖尿病的临床效果。笔者团队也陆续发表OAGB的相关基础研究结果13-14。2012年，笔者团队发表腹腔镜迷你胃旁路术与1.RYGB前瞻性RCT的10年随访结果15。至2014年,全世界已有10家医学中心针对OAGB发表样本量1000例的临床研究，国际肥胖与代谢外科联盟（IFSO）也曾将OAGB命名为单独吻合口胃旁路术116。虽然Carbajo医师团队曾开展关于Roux-en-Y胃旁路术、OAGB、袖状胃切除术的RCT,
6、但由于研究结果不合理，未被学界认可。此后，Robert等17于2019年发表关于Roux-en-Y胃旁路术与OAGB的前瞻性RCT结果。该研究结果与笔者团队前述开展的腹腔镜迷你胃旁路术与1.RYGB的前瞻性RCT结果具有一致性。因此，OAGB被国际减重代谢外科学会接受18。IFSO于2018年正式认可OAGB才各其列为第5种正式认可的减重手术19而笔者团队于2021年发表OAGB20年研究经验2。最终，2022年5月，ASMBS正式认可OAGB。三、OAGB手术技巧与演进Roux-en-Y胃旁路术先将胃分离出一个小胃囊,再以Roux-en-Y小肠重建的方法，将食物通道由小胃囊引导至消化支，并在
7、其下方50100cm处将消化支与胆胰支结合,形成共同支后进行食物的消化和吸收。见图Io上述操作可避免胆汁反流至小胃囊及食管导致并发症的发生，但由于手术难度较高，且会引起小肠系膜裂孔关闭不全，易引起小肠梗阻等严重并发症Hi。而OAGB则是以一个长而狭窄的胃囊取代Roux-en-Y胃旁路术的小胃囊,并以传统BiIIroth1.I式消化道重建方式制作胃-肠吻合口，这使得胃-肠吻合口远离食管。见图2图2小吻合I1.切旁路术小意图OAGB由于将胃-肠吻合口远离食管，可避免胆汁反流问题，同时由于没有肠-肠吻合口，不仅可节省手术时间，还可以避免小肠梗阻等严重并发症的发生。此外，由于胃-肠吻合口位于胃窦部，降
8、低了手术难度，并可降低因吻合口张力较大引起渗漏的风险。过去20年间，OAGB的手术技术不断改良，包括：（1）将输入伴小肠固定于胃囊上方以避免胆汁反流。（2）根据患者BMI调整胆胰神长度。（3）制作长而狭窄的胃囊时需注意避免隔离胃部的狭窄等1。，22-24。目前，OAGB的并发症发生率已下降至非常低的水平2。早期的迷你胃旁路术后，患者行消化道造影检查可见一弯道形状的小肠。见图3Ao经技术改进，包括将胃-肠吻合-移至胃后壁，将输入神小肠固定至胃囊较高处以及固定胃-肠吻合口至胃窦处，目前患者行OAGB后消化道造影检查仅可见输出伴小肠，与行Bi1.1.rothI式消化道重建后小肠结构相似。见图3B图3
9、胃旁路术后消化道造影检查结果3A：迷你胃旁路术后消化道造影检查可见一弯道形状的小肠（一一）;3B：单吻合口胃旁路术后消化道造影检查可见显影剂由长型胃管（一）直接进入输出-小肠（）,与行Bi1.1.rothI式消化道承建后小肠结构相似OAGB的缺点为患者术后有较高的营养不良发生率。由于OAGB中小肠绕道长度通常为200cm,对于小肠较短的患者，容易导致末端小肠共同支长度不足，从而引起蛋白质吸收不足的问题5-26。笔者建议：术中测量患者小肠长度，保证共同支长度为400cm,可有效避免蛋白质吸收不足的问题27其他临床常见的营养不良情况包括贫血、钙吸收不足等28-3。上述患者中，部分需行修正手术以改善
10、营养不良情况31-32。OAGB后需行修正手术的发生率为1%3%,多数情况为营养不良、复胖、反流性食管炎及吻合口边缘性溃疡2。，31。笔者认为：患者无论行何种减重手术，体质量大幅降低后均会发生营养不良问题，建议患者术后定期随访，接受相关检查并进行营养咨询，可达到降低体质量并避免并发症发生的良好效果33。四、OAGB的临床疗效(-)治疗肥胖症的临床疗效减重手术治疗肥胖症可获得长期、稳定的临床疗效。与Roux-en-Y胃旁路术比较，OAGB手术操作较简单，其长期临床疗效，特别是在治疗糖尿病等代谢性疾病方面的效果优于Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术34。对于严重高脂血症患者，OAGB也是很有
11、效的治疗方法35-37。对于BM1.50kgm2的超级肥胖症患者，OAGB的安全性优于Roux-en-Y胃旁路术，而与袖状胃切除术比较，差异无统计学意义，但OAGB的疗效优于袖状胃切除术138-39。对于手术风险较高的患者，如老年肥胖症，OAGB也是一种安全的选择4。OAGB也可以作为初次手术后减重和糖尿病改善效果不佳患者的再次修正手术，包括行胃隔间术、可调节胃束带术及袖状胃切除术患者。作为修正手术，OAGB的安全性和疗效均优于Roux-en-Y胃旁路术184142】（二）治疗2型糖尿病的临床疗效减重手术对于肥胖症合并糖尿病的患者具有良好临床疗效，在治疗BMI35kgm2的糖尿病患者方面获得很
12、好的治疗结局，因此，减重手术成为治疗糖尿病的标准手术【2】。全世界范围内，OAGB被率先应用于治疗体质量较低的糖尿病患者，相关的研究结果均证实与其他限制型减重手术方式比较，OAGB的临床疗效更好43-44。笔者团队针对体质量较低的糖尿病患者开展1项RCT结果显示与Roux-en-Y胃旁路术比较，OAGB具有更好的糖尿病治疗效果145-46。通过开展系列的基础研究和临床研究，笔者团队建立可预测手术治疗糖尿病患者预后的积分系统47-5。后续的相关研究也证实：与其他常见减重手术比较，OAGB具有更好的糖尿病治疗效果，患者复发率更低，且对于胰岛素功能较差、预测预后积分系统得分较低患者，需积极考虑行OA
13、GB51-58。最近的研究结果显示：与袖状胃切除术比较，胃旁路术在降低糖尿病患者心血管疾病及肾脏疾病发生率方面更具优势，主要原因可能与胃旁路术在降低患者血脂和血压方面具有更好的效果相关59-60o对于年轻的肥胖症合并2型糖尿病患者，若适合行手术治疗，应早期接受手术以取得更好的临床疗效61。五、OAGB的现状和适应性根据IFSO统计QAGB在所有减重手术中的占比由2016年的4.8%上升至2018年的6.6%,其手术量在所有减重手术中排名第3位，而在减重手术发展相对较晚的地区，如中东地区、欧洲东部地区以及亚洲，OAGB手术量已超过Roux-en-Y胃旁路术，成为排名第2位的手术方式1。在以色列、
14、印度等国家，OAGB已成为最常见的减重手术，显示其具有良好的安全性、有效性和可逆性特点。我国减重代谢外科医师自2019年起逐渐认识并接受OAGB,年手术量也呈迅速增加的趋势162-64。目前，袖状胃切除术是临床上最常用的减重手术方式，多数研究结果也显示：袖状胃切除术与Roux-en-Y胃旁路术在治疗肥胖症疗效方面比较，差异无统计学意义11】。因此，对于单纯性或年轻的肥胖症患者，袖状胃切除术可优先考虑。但对于合并严重代谢性疾病的肥胖症患者,如合并严重糖尿病、高血压、高脂血症患者,建议优先考虑OAGBo对于手术风险较高的老年患者，以及有长期便秘史的患者，更适合行OAGBoRoux-en-Y胃旁路术
15、由于具有较高的胃酸反流缓解率，适合于术前合并胃酸反流患者。目前胃旁路术仍未解决的问题是术后被隔离的胃部和十二指肠无法再行胃镜检查，此种情况在胃癌高发地区具有较大争议。笔者团队也曾报道OAGB后，被隔离的胃部新发胃癌的病例65。因此，对于具有胃癌高危因素的患者，应考虑其他减重手术方式。六、结语肥胖症及其相关代谢性疾病给社会经济和医疗均带来深远影响。经过20年发展，OAGB已被证实为安全、有效的手术方式，其可降低患者体质量、改善代谢性疾病，并已获得全世界减重代谢外科学界的认可。减重手术是治疗超级病态性肥胖症及合并2型糖尿病患者极具潜力的方式。笔者建议：临床实践中应注意手术技巧的正确应用并强化术后营养管理以提高手术疗效，可避免长期营养不良发生。
