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1、2022腹腔镜结直肠手术的中转开放手术（全文）摘要腹腔镜中转开放手术是手术医师制定手术方案、与病人和家属沟通时不可忽视的话题。从保障病人安全及获益等因素出发，恰当且及时地选择腹腔镜中转开放手术，可以降低潜在的临床并发症和不良肿瘤学结局的风险。在腹腔镜结直肠手术中，当存在肿瘤分期较晚、肿瘤巨大难以行腹腔镜切除等肿瘤学因素；解剖变异、肿瘤位置、肥胖、腹腔粘连等客观因素；术者技术不熟练、解剖不清晰等主观因素；以及出现术中难以控制的出血、副损伤、皮下气肿、二氧化碳潴留、气体栓塞、重建困难等情况，术者应立即施行中转开放手术。所有术式和技术的应用首先应保证病人生命安全,并以病人的利益为中心。当病人生命安全
2、受到威胁，或术者认为腹腔镜操作的风险大于开腹操作时，应果断行中转开放手术。随着腹腔镜手术技术的持续进步以及微创外科设备的不断发展，腹腔镜技术在结直肠手术中的应用已获得广泛认可。大量临床研究结果表明，腹腔镜结直肠手术具有不劣于传统开放手术的效果，在淋巴结清扫、短期并发症和长期生存方面两者差异均无统计学意义1oCO1.oRn研究2纳入8个国家（比利时、加拿大、丹麦、德国、荷兰、西班牙、韩国和瑞典）的30家中心和医院的1044例直肠癌病人，结果提示在直肠癌病人中，腹腔镜手术在安全性、切缘和切除完整性方面与开放手术相当。COREAN试验3针对340例接受新辅助治疗的期和HI期中低位直肠癌病人，比较腹腔
3、镜和开放手术病人的长期和短期预后情况，结果表明，在肿瘤切除的手术效果（环向径向切缘、全直肠系膜切除的完整性、淋巴结评估和并发症发生率）以及长期预后方面差异均无统计学意义。在大量数据支持腹腔镜手术的临床和肿瘤学安全性的基础上，腹腔镜结直肠手术通过改善腹盆腔可视化水平，带来更好的腹盆腔解剖效果和肿瘤学结局。甚至一些研究报道腹腔镜手术对直肠癌病人早期生存率有改善的趋势2o尽管腹腔镜技术在结直肠手术领域已普遍应用，但临床医生仍应意识到一个不可忽视的话题腹腔镜中转开放手术。腹腔镜手术依赖器械进行间接操作,丧失了人手的触觉效应，也远不及人手操作的灵活。此外，腹腔镜的局部放大作用易使术者在操作过程中仅注意局
4、部环境而忽略与周围环境的整体关系。当遇到紧急情况以及需要精细操作时，果断行中转开放手术，才能最大程度保障病人的安全，以及手术的顺利进行。笔者结合自身的临床体会以及近年来相关临床研究，重点阐述述中转开放手术的概念、原则以及时机，供广大同道参考。1 腹腔镜结直肠手术中转开放手术的概念自20世纪90年代腹腔镜技术出现以来,中转开放手术始终是研究者密切关注的问题。然而，各研究中心、文献和手术对于腹腔镜中转开放手术的定义并不一致。RO1.ARR试验将中转开放手术定义为在直肠系膜剥离的任何步骤使用开腹切口进行操作的情况40Sekkat等5则将中转开放手术定义为因无法完成腹腔镜手术步骤而使用任何其他腹部切口
5、进行操作的情况。一项普通外科医生、妇科医生和泌尿外科医生共同达成的共识中，将中转开放手术定义为术中从腹腔镜入路转为开腹入路，且符合以下两种亚型中的一种：战略型转换和反应型转换6o这种定义和分类方法被较多研究者认可。战略型转换指手术难度或后勤等原因导致腹腔镜手术直接转换为标准开放手术。战略型转换允许适当解剖以更好地评估腹腔镜手术的可行性，但必须在广泛解剖分离之前。其原因可能是手术困难（肿瘤过大、分期较晚或侵犯周围组织等）或后勤（设备限制或安排协调问题I有证据支持早期或战略型转换与并发症发生率升高无关71.反应型转换指由于术中并发症或者广泛解剖分离后（15min）发现手术难度超过预期而转为开放手术
6、。术中并发症包括难以控制的出血或器官缺血、周围器官的副损伤等。反应型转换被认为是增加术后并发症的重要因素70长时间广泛解剖后发现手术难度超过预期而进行的反应型转换，间接暗示术者在评估腹腔镜手术可行性时判断不足，并且在手术过程中存在不必要的并发症发生风险。总体而言，腹腔镜结直肠手术的中转开放手术是导致不良预后的重要因素。中转开放手术的病人有较高的并发症发生率、院内死亡率和输血需求,其术后并发症发生率甚至是开放手术病人的1.5倍80近年来，随着腹腔镜技术的发展和外科医师经验的积累，腹腔镜下结直肠解剖标志、淋巴结清扫范围、消化道重建方式及盆腔神经功能保护等一系列腹腔镜结直肠手术的关键技术和理念相继得
7、到认可，腹腔镜结直肠手术的中转开放手术发生率呈显著降低趋势（图1）1-2,9-15o荷兰学术医学中心外科学系纵向统计20112015年荷兰腹腔镜结直肠癌中转开放手术发生率，结果同样提示中转开放手术发生率呈逐年下降趋势(118%vs.10.6%vs.9.6%vs.11.2%vs.8.6%,P0.001)70近年，RE1.ARC试验15和REA1.试验14分别报道了我国右半结肠癌和中低位直肠癌腹腔镜中转开放手术的数据，结果提示腹腔镜右半结肠癌手术中转开放手术发生率为2.0%,中低位直肠癌中转开放手术发生率为3.9%,远低于其他研究。一方面原因是随着腹腔镜技术的成熟和设备的进步，各地区外科中心腹腔镜
8、结直肠手术中转开放手术发生率均降低；另一方面则提示通过各大外科中心与团队的努力，我国腹腔镜结直肠手术技术日益成熟。2 结直肠手术中转开放手术的原则2.1 安全第一，微创第二在腹腔镜结直肠手术中，如遇解剖困难、腔镜视野显示欠佳，或术者经验有限，腹腔镜操作水平难以达到开放手术效果等情况，切勿勉强继续行腹腔镜下操作。一旦勉强进行，一方面可能增加手术时间，另一方面手术效果难以保证。此时，为保障病人手术安全以及治疗效果，应果断中转开放手术。2.2 针对特殊情况有应急预案术者应接受规范的手术培训,并进行相应的演练，以应对随时可能发生的大出血等特殊场景。腹腔镜结直肠手术，特别是直肠手术，由于病灶位于盆腔，毗
9、邻大血管，当出现腹腔镜无法控制的出血时,术者必须熟知紧急处理的流程与方案。笔者认为，随着腹腔镜结直肠手术不断成熟与规范、外科医师的熟练度不断提高，腹腔镜结直肠手术的中转开放手术的发生率正不断降低。但是，所有术式和技术的应用首先应保证病人生命安全，并以病人的利益为中心。当病人生命安全受到威胁，或术者认为腹腔镜操作的风险大于开腹操作时，必须当机立断行中转开放手术。3 腹腔镜结直肠手术中转开放手术的原因和时机腹腔镜结直肠手术中转开放手术的原因多种多样。笔者总结各项RCT研究中转开放手术的原因(图2),将中转开放手术的原因大致分为以下几类，不同的原因中转开放手术的时机也不同。3.1 肿瘤学因素肿瘤学因
10、素包括肿瘤分期晚、局部侵犯邻近器官组织、肿瘤体积巨大等。大量文献报道T4期结直肠癌是腹腔镜中转开放手术的独立预测因素16Jo这些局部晚期肿瘤很难通过腹腔镜在腹盆腔内暴露，会增加肿瘤破裂和手术切缘不足的风险。大多数研究者认为这些晚期肿瘤不适合行腹腔镜结直肠手术。与中转开放手术相关的另一个主要因素是肿瘤的位置和大小，如位于腹膜反折处的巨大肿瘤不容易显露直肠进行横断。准确的术前影像学检查可以在术前识别这些病人。若术中发现疾病分期超过预期，应及时中转开放手术。3.2 客观因素客观因素包括解剖变异、肥胖、腹腔粘连等。近年研究结果证实，完整肠系膜切除联合中心血管结扎(comp1.etemesoco1.ic
11、excisionwithcentra1.vascu1.ar1.igation,CME-CV1.)和D3淋巴结清扫较传统结肠切除术具有更低的5年局部复发率和更高的总生存率17o然而，肠系膜上静脉(superiormesentericvein,SMV)和肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)复杂的三维解剖导致这些技术与较多的术中器官损伤相关。SMV和SMA的分支变异极多。如Hen1.e干定义为胃网膜右静脉(RGEV)与一支或多支结肠静脉汇合，伴或不伴有胰腺静脉，其出现率为89.7%oHen1.e干包括胃胰结肠干(gastro-pancreato-co1.ictru
12、nk,GPCT)f胃胰干(gastro-pancreatictrunk,GPT),胃结肠干(gastro-co1.ictrunk,GCT),以及结肠胰腺干(co1.o-pancreatictrunk1.CPT根据各种静脉分支类型的出现比例，Hen1.e干又进一步分为6个亚型。SMA和SMV的解剖变异，加之腹腔镜的局部放大效应，使得术者难以充分解剖暴露目标血管。当术者难以清晰分辨目标血管或组织时，及时中转开放手术不失为一个极佳选择。腹腔粘连也是腹腔镜结直肠手术中转开放手术的常见原因。腹腔镜器械因受人体工程学的限制使其难以达到充分的粘连松解，腹腔镜下粘连松解术还会增加肠道意外损伤的风险。此外，术前
13、难以预测粘连的严重程度和范围，为术式的选择带来困难。有研究结果表明，接受腹腔粘连松解术的病人与未接受粘连松解术的病人相比，其中转开放手术的风险约高2.5倍18腹腔粘连常见于有腹部手术史的病人，但有研究结果表明，虽然存在腹部手术史的病人中转开放手术发生率更高，但中转开放手术病人的短期结局并不比腹腔镜手术病人差19o这可能是因为术者及时行战略型中转开放手术，避免了粘连松解时不必要的损伤。笔者认为，在腹腔镜手术期间，恰当的手术决策对于病人的安全和肿瘤学结局非常重要。及时中转开放手术可以避免手术时间延长或避免不必要的操作和肿瘤细胞外溢，进而降低潜在的不良临床和肿瘤学结局的风险。此外，肥胖病人肥大的肠系
14、膜以及男性直肠癌病人狭窄的骨盆挤压手术视野和空间，往往也是腹腔镜结直肠手术中转开放手术的重要危险因素。临床中，对于肥胖或具有特殊个体化因素的病人，及时中转开放手术可以避免手术时间延长和腹腔组织器官意外损伤，保证病人安全。3.3 主观因素主观因素包括外科医师经验和学习曲线等。腹腔镜结直肠手术的学习曲线很长。据估计，保证手术成功的阈值为:右半结肠切除术5562次，左半结肠切除术62次，直肠切除术IOO次以上200由于不同外科中心规模和术者经验的不同，加之腹腔镜结直肠手术超长的学习曲线，导致不同外科中心和术者的中转开放手术发生率有很大差异。上述大规模RCT研究行腹腔镜结直肠手术的外科医生均具有丰富的
15、腹腔镜手术经验，故而其腹腔镜中转开放手术发生率不适用于缺乏经验的术者。缺乏经验的术者最初需由有经验的术者监督手术，以获得独立进行手术所需的经验和技能，若遇特殊情况，应及时中转开放手术优先保证病人生命安全。3.4 术中难以控制的出血和副损伤无论何种手术术中出血是短时间内危及病人生命的严重并发症。腹腔镜结直肠手术，尤其是低位直肠癌手术，盆腔狭窄、血管变异、肿瘤体积较大或新辅助治疗后解剖层次不清等原因，可能造成盆腔或周围组织器官的意外出血或损伤。尤其是对于腹腔镜下止血经验不足的医生而言，盲目缝合或电凝可能造成周围重要组织器官或神经的损伤(如输尿管、神经血管束、前列腺、膀胱等)，甚至扩大出血创面，为后
16、续其他的止血方法带来困难。此时，及时中转开放手术不失为一个明智的选择，可以避免额外的副损伤。3.5 重建困难对于分期较晚或位置特殊的肿瘤,由于腹腔镜的角度以及器械操作的局限性，在腹腔镜手术中常常出现肿瘤固定无法移动、难以安全完成吻合等问题。有研究表明，虽然腹腔镜全直肠系膜切除在技术上比开放手术更容易，但腹腔镜手术环周切缘阳性风险略增加(7%vs.3%,P=0.06)10o环周切缘阳性是影响局部复发和总生存期的强预测因子，是决定术后治疗的重要考量因素。对于腹腔镜下无法安全切除或吻合的情况，及时中转开放手术对于保证操作安全和治疗效果至关重要。此外，腹腔镜下消化道重建过于依赖器械吻合。器械吻合产生的费用远高于手工吻合，而术后吻合口瘦、吻合口出血等术后并发症并未因器械吻合的应用而得到根本改善。因此，全面衡量腹腔镜下器械吻合和直视下手工吻合的利弊有助于病人获得最佳的治疗效果和经济学效益。4 腹腔镜结直肠
