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1、2023年ICU获得性感染及抗菌药物耐药性流行病学及预防（全文）虽然在大多数医院中,重症病房（intensivecareUnitS,ICU）的床位数不到总床位数的10%,但20%以上的医院感染是在ICU获得的。ICU获得性感染可导致较高的并发症发病率、死亡率和医疗费用。感染和脓毒症是非心脏病ICU患者死亡的首要原因,其治疗花费占ICU总费用的40%o流行病学ICU内感染的患病率一虽然现代医学和重症治疗已取得进步，但ICU中脓毒症的发病率仍持续增加。在一项纳入1265个ICU的国际性研究中,60%的ICU患者在调查时被认为存在感染，且感染是死亡的强有力的独立预测指标（OR1.51,P0.001）
2、o一般而言，感染（尤其是耐药病原体感染）的风险随患者在ICU住院时间的延长而逐渐增加。一些因素促进了这些感染在ICU中高发而且相应患者结局较差，包括：与院内一患者人群相比，ICU患者的慢性共存疾病更多且急性生理功能紊乱更严重，因此处于相对免疫抑制状态。ICU患者留置导管的频率很高，这为微生物侵入机体重要器官和部位提供了途径。在使用和维护这些导管的过程中，医护人员需要频繁接触患者，这导致使患者容易发生医院病原体的定植和感染。止矽卜，用于维护这些装置的设备可能成为病原体的储库和载体，导致病原体在患者之间水平传播。在ICU中分离出多重耐药病原体的频率越来越高，这些病原体如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（m
3、ethici1.1.in-resistantSwphy1.ococcusaureus,MRSA）、而寸万古霉素肠球菌（VanCOmyCin-resistantenterococci,VRE）、鲍曼不动杆菌（AeinetobaCterbaumannii）x产生超广谱B-内酰胺酶（extended-spectrumbeta-1.actamase,ESB1.）和/或碳青霉烯酶（CarbapenemasezCRE）的肠杆菌科细菌、抗碳青霉烯铜绿假单泡菌。这些耐药病原体引起的感染难以治疗，可增加并发症发病率、死亡率及医疗费用。与医院中的一般患者人群相比，ICU患者面临着更高的选择压力和更高的定植压力。虽
4、然多数针对ICU相关感染的研究来自工业化国家，但发展中国家的感染率甚至可能更高，一项包含中美洲和南美洲、印度、摩洛哥及土耳其46家医院的前瞻性多中心队列监测研究证明了这一点。该研究中的总体感染率为14.7%（或者每1000个ICU住院日有22.5例感染）。如下是与具体设备有关的感染率：VAP;每1000呼吸机治疗日为24.1例（范围为IOa52.7例）,CRBSI;每1000导管使用日为12.5例（范围为7.8-18.5例）,CAUTI每IOOO导管使用日为&9例（范围为1.7-12.8例）。同一国际研究小组之后进行的一项研究，报道从拉丁美洲、亚洲、非洲和欧洲98个ICU中得到的结果。虽然在发
5、展中国家ICU中，导管的使用率与美国ICU报道的使用率十分接近,但前者ICU中设备相关医院感染发生率显著更高。ICU中常见的感染综合征最常见、临床上最重要的ICU获得性感染都与ICU患者常使用的支持设备有关，包括CRBS1.VAP和CAUTIo导管相关泌尿道感染一泌尿道感染(Urinarytractinfection,UTD是最常见的医院感染，占所有医院感染的40%以上。虽然多数CAUTI不会导致严重并发症和死亡，也不会显著增加医疗费用，但频繁感染的累积效应可带来巨大影响。在美国，CAUTI每年可引起900,000个额外住院日，导致7000多例死亡。CAUTI是医院血流感染(即尿源性脓毒症)的
6、第二最常见原因,其归因死亡率为15%-25%。美国医疗照顾保险和医疗补助计划服务中心(CenterSforMedicareandMedicaidServices,CMS)不会为医院报销治疗CAUTI的费用，这进一步增加了美国医院治疗此类感染产生的经济负担。除真正的感染外，无症状性细菌尿经常导致实验室检查显著增多，以及在未确诊感染的情况下不恰当地使用抗菌药物。研究发现,不恰当地治疗无症状性菌尿可导致不良临床结局。插管患者的泌尿道也可成为多药耐药菌的储库，可导致感染或无症状性细菌尿。CAUTI相关内容详见其他专题。在对患者进行疑似感染的诊断性检查时，如果怀疑为非尿源性感染，则应避免常规尿培养。呼吸
7、机相关肺炎一呼吸机相关肺炎(VAP)指机械性通气患者在气管插管后48小时或更长时间发生的肺组织感染。医院内肺炎是第二常见的医院获得性感染(hospita1.-acquiredinfection,HAI),常在气管内插管和机械性通气患者中发生。血管内导管相关的血流感染一危重患者由于需进行血流动力监测和静脉内治疗，经常使用动脉导管和中心静脉导管。在ICU中，与这些导管有关的血流感染十分常见,可引起严重并发症和死亡。此外,美国CMS在2008年10月不再为医院报销CRBSI的治疗费用，这加重了此类感染对医疗机构造成的经济负担。耐药微生物的患病率一从ICU中获得的细菌性病原体发生耐药的几率已迅速增加。
8、比较1999年和2006-2007年美国CDC国家医疗保健安全网络系统(NatiC)na1.Hea1.thcareSafetyNetworkSystem,NHSN)报告发现，美国ICU多重耐药病原体的检出率上升：VRE(对于肠球菌分离株，患病率从24.7%增加至33.3%),MRSA(对于金黄色葡萄球菌分离株，患病率从53.5%增加至56.2%),耐亚胺培南或耐氟隆诺酮类的铜绿假单胞菌(对于铜绿假单胞菌分离株，该患病率分别从16.4%增加至25.3%和从23.0%增加至30.7%)o耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌(对于鲍曼不动杆菌分离株，患病率从11%增加至30%)o耐第三代头泡菌素类的肠杆菌，主
9、要是产ESB1.细菌：肺炎克雷伯杆菌(KIebSieI1.aPneUmOniae)分离株的检出率从10.4%增至25%,大肠埃希菌(ESCheriChiaCO1.i)分离株检出率从3.9%增加至9%o耐碳青霉烯的肠杆菌(对于肺炎克雷伯杆菌，患病率从0增加至8%;对于大肠埃希菌，患病率从0增加至3%)o革兰阴性菌中出现的广谱耐药性特别令人担心，因为治疗选择很少，有时根本找不到有效的抗菌药物。在ICU感染中另外2种常见重要病原体是艰难梭菌(C1.ostridioidesdiffici1.e)和假丝酵母菌(Candida)。病原体不是传统的多重耐药微生物(mu1.tidrug-resistantor
10、ganism,MDRo),但与MDRO感染的危险因素相似，因此感染人群也相似。感染耐药病原体的危险因素一某些特征通过促进选择压力升高（导致出现MDRO井口/或促进定植压力升高（导致无法控制此类微生物），而使ICU中感染多重耐药病原体的风险增加。具体而言，ICU中感染耐药病原体的危险因素包括：年龄较大，缺乏功能独立性和/或认知能力下降，存在基础共存疾病（如，糖尿病、肾衰竭、恶性肿瘤、免疫抑制），以及急性疾病的严重程度较高，收入ICU前曾长时间住院，包括跨机构转移（尤其是来自疗养院），频繁出入医疗机构（如，血液透析室、日间门诊），频繁接触同时照护多位患者的医务人员，病原体可通过此类医务人员的手在患
11、者之间传播。共用设备和被污染的环境也可成为病原体的储库和/或载体，导致ICU获得性感染。有留置设备（如，中心静脉导管、导尿管、气管内导管），这些设备绕开了宿主的自然防御机制，成为病原体侵入机体的门户。近期手术或其他侵入性操作。进入ICU前接受过抗菌治疗，这产生了促进多药耐药菌出现的选择压力。几项研究通过不同方法证实既往使用抗菌药物与感染耐药微生物有关。数项病例对照研究一致发现,使用抗菌药物与出现对同类或不同类抗菌药物耐药有关。例如，接受氟嗟诺酮类药物与出现耐哌拉西林铜绿假单胞菌有关。一项针对VAP患者的研究发现，那些感染耐哌拉西林铜绿假单胞菌菌株的患者更可能在发生肺炎前接受过氟喳诺酮类药物治疗
12、（OR4.6,95%CI1.7-12.7）o另一项研究发现，使用过抗菌药物是感染广泛耐药革兰阴性病原体最有力的单一预测指标。使用某些抗菌药物与出现耐药性有关这一观点得到了数项研究的支持,这些研究包括在某一特定机构更常使用不同抗菌药物时，按纵向时间序列分析测定耐药性发生率的研究，以及证实通过实施抗菌药物使用管理计划和多种策略以尽量减少滥用抗菌药物从而减少多重耐药病原体的研究。感染多重耐药病原体的结局一感染多药耐药病原体可增加死亡率、住院时间和住院费用。感染多药耐药微生物的患者通常存在慢性或急性疾病，并存在因基础严重和复杂内科疾病而死亡的风险。然而，多个与治疗多药耐药菌感染时难以选择抗菌药物有关的
13、独立因素易导致患者结局不良。这些因素包括：多药耐药病原体与敏感微生物相比，经验性抗菌药物治疗更常对前者无效。因此，在治疗多重耐药微生物时，开始恰当、有效抗菌药物治疗的时间经常延迟。这种延迟是严重脓毒症病例死亡的独立预测指标,因此也是耐药病原体感染相关死亡率增加的原因之一。例如，一项针对脓毒性休克患者的研究发现，在感染后6小时内，恰当治疗的启动每延迟1小时，则患者的生存率平均下降7.6%由于存在抗菌药物耐药性,经常无法使用最佳的一线抗菌药物，而必须选择二线药物，但二线药物的杀菌活性较差且药物代谢动力学和/或药物效应动力学特性欠佳。当需使用二线抗菌药物治疗耐药微生物时，有时可导致患者出现不良结局。
14、例如，由于抗葡萄球菌的青霉素（如，蔡夫西林）和第一代头抱菌素类药物（如，头抱嘤琳）对MRSA没有活性，通常使用万古霉素治疗MRSA感染。然而，万古霉素的杀菌活性不强，其导致肾功不全的风险高于B-内酰胺类药物。几项临床研究表明，用于治疗甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌感染时，万古霉素不如伊内酰胺类药物。某些MDRO感染的预后不良还与病原体的毒力特征相关，但该观点一直存在争议。预防预防ICU中出现和传播多重耐药菌策略可分为两大类：尝试改善抗菌治疗有效性和使用情况的策略（降低选择压力）;感染控制措施（降低定植压力）。双管齐下最为有效。控制抗菌药物的使用一在ICU等特定科室实施抗菌药物管理计划可以全面减少
15、耐药菌株的感染，这通常需要临床医生、感染病专家和药剂师的参与。该计划包括促进抗菌药物的安全有效应用，评估和指导用药决策，以及通过宣教改善抗菌药物的应用。部分研究显示，ICU的抗菌药物管理计划很有效，减少了耐药菌感染。例如，一项研究分析了美国两家ICU实施综合抗菌药物管理计划的效果，发现某些多重耐药革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产ESB1.肠杆菌）相关HAI比例从2001年的37.4%降至2008年的8.5%以上MDRO相关HAI的发生率每年下降0.78例/1000患者日。另一项研究分析了澳大利亚墨尔本某ICU实施抗菌药物管理计划的效果，7年间从临床培养标本中共分离出2838株革
16、兰阴性杆菌。该研究同样发现，实施管理期间铜绿假单胞菌对亚胺培南和庆大霉素的敏感性相比之前显著增加（分别是：18.3%/年,P=0.009;11.6%/年，P=0.02）o肠杆菌属对庆大霉素和环丙沙星敏感的发生率也出现了改善。有人担心抗菌药物管理可能导致合理抗菌药物治疗的启用不及时，从而导致MDRO和广泛耐药病原体相关感染的不良临床结局。但一篇纳入5项研究的meta分析发现，在ICU实施抗菌药物管理计划未增加死亡率（汇总RR1.03,95%CI0.93-1.14）,所以临床医生可以放心，尚无明确证据表明在ICU实施抗菌药物管理计划会无意中增加死亡率。在临床实践中会为了遏制耐药性出现而通过改变经验性治疗方案来轮换抗菌药物处方，但研究发现这种策略没有用处。感染控制措施一可预防出现多重耐药微生物且不改变抗菌药物使用（影响选择压力）的策略主要包括感染控制措施（影响定植压力和患者间传播）。目前已通过小心采用这些措施遏制耐药微生物的暴发。对于所有ICU患者,应常规实施如下方案以减少感染：保持用手卫生、每日使用氯己定擦浴和
