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1、最新：胃癌的外科治疗方式研究（全文）摘要胃癌是常见的恶性肿瘤之一，以极高的发病率和病死率严重威胁着人们的生命健康。以手术为核心的综合治疗是治疗胃癌的最主要手段。随着外科理念和科学技术的发展，以及大量高水平临床研究的开展，胃癌的治疗取得了长足进展，手术方式也从开腹手术向微创手术方式逐渐转变。早期胃癌的研究重点主要向保留正常功能、减少手术创伤发展。进展期胃癌的淋巴结清扫范围也达成了共识，微创手术在安全性和有效性上也取得了一定的成绩。对于仅有1个不可治愈因素存在的晚期胃癌患者，积极进行外科治疗也可获得良好的疗效。近年来出现的高清腹腔镜、3D腹腔镜、荧光腹腔镜、手术机器人以及人工智能,都推动了胃癌诊疗
2、技术的发展。本文将对目前胃癌外科治疗方式进行综述，以期更好地指导临床治疗，造福患者。胃癌是常见的恶性肿瘤之一，全球范围内胃癌发病率位居第5位，病死率位居第4位1。2020年，我国胃癌新发病例数达47.9万例，胃癌相关死亡数达37.4万例，给我国经济及社会造成了巨大的负担2。据此，胃癌的预防、诊断及治疗是我国医务工作者重要的工作内容之一。随着精准医疗的理念及个性化治疗方案的推广，外科在胃癌治疗中的地位愈发重要。胃癌的外科治疗经历了传统开腹、腹腔镜手术、机器人手术等阶段，微创的理念已深入人心。同时，3D腹腔镜设备、高清4K腹腔镜设备、5G设备等发展，以及荧光示踪技术、细胞减灭术、体腔热灌注化疗等新
3、技术的应用，使晚期胃癌患者也能在外科治疗上获益。本文将就目前胃癌的外科治疗方式进行综述。1早期胃癌的外科治疗按照新版日本胃癌分类及诊疗指南规定，早期胃癌指局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌而不论肿瘤的大小、大体类型及淋巴结转移与否。日本的Kitano在1994年首先实施了腹腔镜辅助远端胃癌根治术，并通过毕I式进行消化道重建4。在此之后，日本、韩国等对于腹腔镜技术在早期胃癌的应用上进行了大量临床试验。日本的JCOG0703临床试验结果显示，接受腹腔镜远端胃癌根治术的IA及IB胃癌患者5年无病生存率及总生存率均为98.2%,与开腹手术相当（IA期为92.2%,IB期为85.3%）5.在此基础上开展的Je
4、OG0912临床试验的中期结果显示，在并发症方面，腹腔镜手术组与开腹手术组无明显差异6。韩国的K1.ASSO1.研究也得出了相似的结论：腹腔镜远端胃癌根治术与开放手术相比，术后并发症及病死率未见显著差异，证明了腹腔镜手术应用于早期远端胃癌的安全性刀。腹腔镜技术凭借其手术切口小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优势，在早期胃癌的应用中逐渐成熟。而对于术前评估无淋巴结转移但原发肿瘤不符合内镜切除标准的早期胃癌患者，保留功能的手术成为目前临床实践及研究的热点。保留幽门的远端胃切除术、近端胃切除术，以及次全胃切除术已获得2018日本胃癌治疗指南（第五版）推荐8。由于近端胃切除术切除了贲门，导致患者
5、会长期忍受顽固性反流所带来的反酸、烧心等不适。日本的YamaShita等9发明了一种新的抗反流吻合方式,即食管-残胃sideover1.ap吻合(SC)FY吻合),此种吻合方式是一种全腔镜下的吻合方式，在手术过程中将残胃与左右膈肌脚固定以重建胃底，并用直线切割闭合器完成食管与残胃的侧侧吻合，在击发切割闭合器时，需要施加逆时针旋转的力，使得食管背段呈活瓣形状覆盖于吻合口，从而起到抗反流的作用。目前笔者中心已完成了数例此种手术，均获得不错的抗反流效果。腹腔镜-内镜联合手术和前哨淋巴结导航手术等新兴手术方式也正在进行相关临床试验，以期能获得良好结果。2进展期胃癌的外科治疗2.1 进展期胃癌的淋巴结清
6、扫范围对于进展期胃癌的治疗，原发灶切除联合区域淋巴结清扫已成为共识，然而关于淋巴结清扫范围的争论则持续了数十年。以日本外科医师为首的部分学者坚持扩大的D2根治术能为患者带来更多获益，然而一些西方学者则认为过度的淋巴结清扫会带来安全性的问题。日本的一项关于进展期胃癌患者腹主动脉旁淋巴结清扫的临床试验结果显示，腹主动脉旁淋巴结清扫组手术时间更长、出血量更多，而其五年生存率与D2根治术组无明显差异10。2010年，Dutch的研究证实了接受D2根治术的胃癌患者疾病病死率显著低于接受D1.根治术的患者（37%比48%）,且D1.根治术组的死亡患者的局部复发率显著高于D2根治术组（12%比22%）1.1
7、.o另一项关于是否联合脾脏切除的前瞻性随机对照研究结果显示，在对没有侵犯胃大弯侧的上1/3的进展期胃癌患者行胃癌根治术时，没有必要切除脾脏12。以上研究也确定了进展期胃癌的淋巴结清扫范围。2.2 进展期胃癌的手术方式选择进展期胃癌原发灶肿瘤浸润相对较深，淋巴结转移可能性较高，进行腹腔镜手术难度较大。一些国外的期临床试验显示，对于进展期胃癌，采用腹腔镜远端胃切除术是安全可行的，并且也能够达到D2根治口3。而中国腹腔镜胃肠外科研究组（C1.ASS研究组）则率先完成了C1.ASS-O1.研究,为腹腔镜手术治疗局部进展期胃癌提供了全球第一个I级证据，具有里程碑式的意义14。该研究比较了在治疗进展期远端
8、胃癌中腹腔镜手术与开腹手术的安全性和有效性。结果显示，与开腹手术相比，腹腔镜手术失血量更少、下床活动更早、消化道功能恢复更快、首次进流食时间更早，而两者的手术并发症、患者3年、5年无病生存率及3年、5年总生存率均相当15,16,17。韩国也进行了类似的研究，结果显示腹腔镜手术组与开腹手术组3年总生存率及3年无病生存率差异均无统计学意义18。迄今为止，我国C1.ASS研究组共开展了11项全国多中心研究。其中C1.ASS-02研究初步结果显示，对于I期上部胃癌，腹腔镜全胃切除术与开腹全胃切除术，术中并发症发生率及术后30d并发症发生率差异均无统计学意义19。C1.ASS-04研究则比较了腹腔镜与开
9、腹手术在进展期上部胃癌保留脾脏、清扫No.10淋巴结的临床疗效，结果显示No.10淋巴结的转移率为8.1%,术后并发症发生率为13.6%,严重并发症发生率为3.3%,证明了由经验丰富的外科团队实施腹腔镜胃癌根治术+脾门淋巴结清扫是安全可行的20。因此对于侵犯大弯侧的胃上部肿瘤，清扫脾门淋巴结是有必要的。其他研究也处于方案准备或入组阶段，结果令人期待。此外，传统认为切除网膜囊能够清除小网膜囊内的潜在转移灶。日本的一项前瞻性I期临床试验显示，与保留网膜囊相比，切除网膜囊需要更长的手术时间，并会造成更多的术中出血，并且患者的3年生存期未见明显差异，因此该临床试验得出结论，即分期为T3及T4a的胃癌患
10、者不需要常规行网膜囊切除21。3晚期胃癌的手术治疗晚期胃癌即IV期胃癌，指存在不可治愈因素，仅靠单纯外科手术治疗无法完全切除的胃癌。传统理论认为，此类患者已丧失手术机会，单纯的减瘤手术无法使患者获益22。对于IV期胃癌患者,往往采用支持治疗及化疗等相对保守的治疗方案，或行转化治疗有效后再考虑外科治疗，仅对合并梗阻、穿孔、出血等情况采用姑息性手术。通常认为,IV期胃癌患者若只存在1种不可治愈因素（腹主动脉旁淋巴结转移;隐匿性腹腔转移；可切除肝转移等），手术能够达到RO或RI切除，也能够获得较为理想的治疗效果。3.1 腹主动脉旁淋巴结转移的外科治疗日本第14版胃癌处理规约将腹主动脉旁淋巴结划分为区
11、域外淋巴结，而国际抗癌联盟则将其归属于远处转移(M)23,24。尽管JCOG9501临床试验认为预防性腹主动脉旁淋巴结清扫不会为进展期胃癌患者带来临床获益，但该研究纳入的患者为术前检查未见腹主动脉旁淋巴结转移的患者。日本的JCOG0405临床试验对胃癌伴腹主动脉旁淋巴结转移进行了研究，患者术前接受了2周期化疗，并进行了胃切除术。结果显示，患者3年生存率为59%,五年生存率也超过了50%25o因此对于影像学提示存在腹主动脉旁淋巴结转移可能而无其他不可治愈因素的患者，行淋巴结清扫的无疑会带来更好的远期生存。3.2 隐匿性腹膜转移的外科治疗隐匿性腹膜转移是指腹腔内脱落癌细胞阳性，而无腹膜转移。腹腔脱
12、落癌细胞阳性表明腹腔内已有游离癌细胞存在，是腹膜转移的高危因素。日本第4版胃癌治疗指南中规定，腹腔脱落癌细胞阳性不是根治性手术适应证。而腹腔热灌注化疗(Hyperthermicintraperitonea1.chemotherapy,H1.PEC)被认为是一种可行的治疗方案，其利用热疗及化疗药物来清除腹腔内的癌细胞，从而以期达到RO切除。有研究显示,隐匿性腹膜转移的患者疗效最好，其中位生存时间达到了34.6个月26。对于腹膜转移的患者，肿瘤细胞减灭术(CytoreductivesurgeryzCRS)联合H1.PEe治疗也能够使患者受益。法国的一项前瞻性研究显示,对于达到CC-O或CC-I切除
13、的患者，CRS+HIPEC能显著提高其中位生存时间27。尽管此种治疗方式可能会使许多患者受益，但也存在诸如手术创伤大、术中出血多、术后恢复慢、手术相关并发症多以及对术者手术技能要求高等问题，尚需要更多前瞻性临床试验来进行研究。33肝转移的外科治疗肝脏是晚期胃癌常见的转移器官。目前胃癌伴肝转移患者主要的主要治疗手段为直肠治疗和化疗，中位生存时间不超过1年28。有效的转化治疗使胃癌肝转移的患者接受根治性手术成为可能。而肝转移灶个数、大小、胃周淋巴结转移数目、原发肿瘤情况等因素，是决定患者预后的关键因素。一项多中心回顾性研究纳入了94例胃癌伴肝转移患者，对肝脏转移灶进行了手术切除、射频消融或微波消融
14、等治疗，结果显示对于有限肝脏转移的患者，手术治疗效果优于其他IV期胃癌患者，中位生存时间可达40.8个月29。此研究结果提示，对于可切除的胃癌伴肝转移灶，手术治疗可能会有更大获益。同时经转化治疗后可切除的肝转移灶，也可考虑手术治疗。4胃癌治疗新技术近年来，高清显示腹腔镜及3D腹腔镜技术获得了长足的发展，外科医师对腹腔镜视角下的神经、血管、淋巴脂肪组织等解剖结构的辨识度进一步增强，有利于微创手术的开展。同时，使用以上设备可减少患者手术相关并发症的发生，减轻患者痛苦的同时缩短住院时间，使得医疗资源获得更有效地利用。与此同时，荧光腹腔镜的发展也进一步推动了精准外科的发展。该系统利用口引除菁绿能够在激
15、发光下发出绿色荧光的特性，对淋巴结、肝脏转移瘤等进行示踪，同时IIm朵菁绿也可用于吻合口的血运评估。一项前瞻性随机对照研究显示，口弓ID朵菁绿荧光可显著提高胃癌D2根治术的淋巴结检出数减少非淋巴组织，且不增加手术相关并发症30。手术机器人成功的开发与临床应用，引领了外科发展史上的风潮。我国也于2006年引入达芬奇手术机器人系统，并已成功开展多种不同手术。与传统腹腔镜系统相比，机器人手术系统凭借其稳定、灵活的操作臂可减少因手部颤动而带来的损伤，使解剖更加精细。同时，机器人操作臂的“内腕”结构可以更加方便的进行缝合及清扫胰腺上缘淋巴结。目前已有大量研究证实了机器人胃癌根治术的安全性和可行性31o然
16、而由于高昂的费用、机械臂无力反馈等不足，机器人手术的应用受到了一定的限制。随着信息技术的发展，我国已经进入了大数据时代。人工智能的发展也为胃癌的诊断和治疗提供了帮助。目前已有基于深度神经网络的人工智能诊断系统辅助早期胃癌的诊断32。也有专家通过大样本CT图像进行深度学习建模来实现转移淋巴结和腹膜转移的判断，辅助进行术前分期，决定治疗方案33,34。能够预见，有朝一日人工智能手术机器人也能够用于临床，为患者解除病痛。5结语胃癌智能化诊断与个性微创化治疗是目前研究的重点。我国人口基数大，胃癌发病率高，以外科为主的综合治疗至关重要。随着科学技术的进步、外科设备的发展以及外科理论的革新，对外科医师的要求也会随之提高。在面对信息时代的新挑战时，外科医师不仅要时刻提高自身手术技能，也要打破学科边界，不能固步自封，广泛涉猎相关领域知识，做到多学科、跨领域的交流与融合。同
