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1、最新：肝门部胆管癌根治术中联合血管切除重建的技术(全文)摘要肝门部胆管癌(HCCA)恶性程度较高，与肝组织、肝门部血管解剖部位毗邻，易侵犯肝动脉和门静脉。血管切除重建对于HCCA的外科治疗非常重要，是提高RO切除率及远期疗效的关键。而肝门部血管的切除重建，尤其是肝动脉的切除重建，是外科医生一直以来的挑战。本文旨在讨论HCCA根治术联合门静脉及肝动脉的切除重建的手术要点，从而帮助改善患者的预后。肝门部胆管癌(hi1.arCho1.angiocarcinoma,HCCA)是指原发于胆囊管开口以上、肝总管与左右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左右肝管的胆管癌，占所有肝外胆管癌的60
2、%70%HCCA也称K1.atskin瘤，最早由美国医生K1.atskin发现，并以其姓名命名。早期认为，HCCA是一种生长缓慢、恶性程度低的肿瘤，但随着认识的深入，发现其异质性明显，部分呈浸润性生长、早期发生淋巴结转移，并与肝组织、肝门部血管等关系密切。不同于原发性肝细胞癌，由于HCCA的上述特点，复发以后再次手术的概率极低，HCCA的首次根治性手术的重要性不言而喻。影响HCCA的RO切除的重要因素是血管侵犯，而联合血管切除重建可以显著提高HCCA的RO切除率，从而有效提高患者术后五年生存率1。但血管切除重建尤其是肝动脉的切除重建存在较多难点及争议2,本文就HCCA根治联合血管切除重建的手术
3、要点展开讨论。一.HCCA根治术中门静脉切除重建的手术要点门静脉切除的长度由病变的浸润范围决定，重建成功的关键在于重建方式。门静脉右支的一级分支比左支短，分成前支和后支后立即进入肝内，而左支一直到矢状部均暴露在肝外，所以可供切除的血管较长。因此，右侧肝切除后的门静脉如果长度足够，可行单纯切除、吻合。而左侧肝切除后，如果门静脉右支需要重建，多需要补片或行静脉移植。另一方面，在重建门静脉左支时容易发生扭转和有口径的差异，应在吻合前进行设计，吻合后检查。同时，应了解门静脉分叉的多种变异。肝脏的分段以门静脉分叉方式为基础，门静脉是肝切除时的重要标志。与肝动脉相比，门静脉的变异较少。右侧门静脉矢状部是常
4、见的变异部位，从矢状部发出的右前叶支的分叉方式各种各样，而且此时肝IV段的门静脉支也源自矢状部3o其他的分叉方式主要是从门静脉左支的矢状部发出右前叶支和肝IV段的共干，这时需要注意右前叶支走行在肝中静脉的腹侧，在行左半肝切除时需注意防止损伤右前叶门静脉支4。比较特殊的变异是门静脉左右分叉部的缺如5。考虑以上问题后，再决定切除范围和选择门静脉重建的方法。1.门静脉切除和重建的设计：Q）应对口径差异的策略：近端门静脉可按口径差异选择斜行切开、纵行切开、楔形切开等。（2）门静脉扭转的预防：预估术后残肝的状态，切断门静脉时选择合适的部位和角度，避免重建后门静脉扭转。值得注意的是，右侧肝切除后残肝会滑向
5、膈面，门静脉容易扭曲。2.重建的操作：Q）根据门静脉受侵犯的部位及程度、肿瘤所处位置，主要有以下血管重建方式：血管壁部分切除修补（包括楔形切除修补），仅适用于门静脉管壁的局部受累，且在吻合时要注意防止管腔狭窄（图1）;门静脉主干对端吻合（图2）门静脉左（右）支与门静脉主干对端吻合（图3、图4）;当门静脉受侵犯较长,无法行对端吻合时，可采用直径10mm的Cortex人造血管架桥（图5）6o1肝门曾癌患者术中血管箜部分切除修林3肝门SMgtM由名术中门好球主干与门峥脉右支嗡合明4肝门豳怛管疫患者术中门修脉主干与门岩脉左支坳合885肝门部柜管建息者术中使用人造血饯吻合（2）当血管受侵犯缺损过大，无法
6、对端吻合的情况下，多采用大隐静脉作为补片进行修复，而如需进行对端吻合重建，可采用器内静脉、髓外静脉及肾静脉等自体血管移植或人工血管架桥。（3）吻合的方法：端端吻合包括门静脉主干端端吻合及主干与左（或右）支端端吻合，无扭曲、无张力是吻合的先决条件，通常采用6-0血管缝线行血管内膜外翻缝合7。以Imm为间隔（边距也为1mm）进行缝合，注意不要将外膜卷入腔内。如果用翻转的方法行外翻缝合比较困难，就立刻改用腔内缝合的方式。静脉移植要按照十二指肠侧、肝侧的顺序进行。补片应尽量大一些，从肝侧开始连续缝合，缝合至最后再修剪成合适大小。（4）缝合、吻合后的处置：首先松开肠侧的血管钳，充分膨胀吻合口，使缝线的张
7、力一致，这时即使有出血也不要立刻追加缝合。松开肝侧的止血钳开放血流。有出血的话，多数情况下压迫即可止血。如果出血较明显，要确认出血点，然后以小的边距间断缝合。术者需评估个体差异，门静脉受累在24cm时可行血管切除后端端吻合，术中应避免吻合口狭窄及成角畸形；若门静脉受侵大于5cm则需选择自体血管（应先取好自体血管,以免延长肝脏阻断时间）或人工血管重建8,9。二、HCCA根治术中肝动脉切除重建的手术要点与门静脉相比，肝动脉更容易侵犯到次级分支，肝动脉切除重建挑战更大。肝动脉受侵犯是HCCARO切除率低的重要原因10,联合肝动脉切除重建可以显著提高根治性切除率，可能使部分原本没有手术机会的患者从中受
8、益6。另外，有研究表明，联合肝动脉切除重建并未使HCCA患者在生存时间上获益，相反，部分患者的血管并发症（栓塞、出血、动脉瘤）发生率、术后吻合口瘦发生率、术后死亡率均高于对照组（未联合肝动脉切除重建的HCCA手术患者）口1。因此，对于是否行肝动脉或肝固有动脉重建仍存在较大争议。我们认为，这与不同中心在血管外科技术、围手术期管理等方面的经验有关。通常半肝以上的切除联合残肝动脉切除时，需要行动脉重建。由于肝动脉的终末分支-胆管周围毛细血管丛是胆管直接的血供来源12,如果未行肝动脉重建，容易引起胆管空肠吻合口漏和肝脓肿，此外肝衰竭的发生率也会增高。肝动脉分叉的类型较多，变异如下：（1）肝左动脉发自胃
9、左动脉；（2）肝总动脉、肝右动脉或其右后支发自肠系膜上动脉等。另外，也有仅仅是肝右前动脉支发自肠系膜上动脉的情况，但这种情况极少见。肝动脉走行变异主要有：（1）肝左动脉走行于门静脉左矢状部的右侧；（2）肝右后动脉走行于门静脉右支的头侧。在决定HCCA手术方式时，要注意这些变异。动脉重建方式包括：（1）受累动脉切除后原位重建（图6）；（2）胃十二指肠动脉翻转与肝动脉重建，即充分游离胃十二指肠动脉，于胰腺上缘结扎切断，然后将其上翻与远端肝动脉重建；（3）胃十二指肠动脉作为动脉移植物搭桥重建肝动脉13。见图7。肝动脉重建以对端吻合为主，对于肝左右动脉而言，是否采用移植血管取决于吻合的动脉长度是否足够
10、。部分超越肝动脉重建极限点的患者，可以考虑行门静脉动脉化（图8）,以恢复肝动脉血供6。血管切除重建过程中需要注意减少血管反复牵拉,以防吻合口张力过大而导致感染、胆漏等并发症14,15,16。M木aEtUf,分十二JwD）肝动脉重建要点如下：Q）切除受累动脉段后避免反复牵拉、钳夹断端，否则易损伤动脉壁，导致动脉内膜剥离，血管壁创伤、肿胀，使得动脉重建困难，且易形成血栓等；（2）于显微镜下修整动脉断端，保证吻合口内膜对合好，吻合口无张力。若吻合口动脉管径不匹配，需将较细的动脉剪成斜面或鱼口状，待两端管径一致时再吻合；（3）吻合前需开放近端动脉检查是否有血栓形成；（4）吻合时，一般采用7-0或8-0
11、普理灵无损伤血管缝线行间断缝合或连续缝合，若断端管径3mm,最好采用间断缝合；（5）吻合过程中需注意动脉腔内是否存在细小血栓、内膜剥离、脱落的内膜片等，并不断用含肝素的生理盐水冲洗吻合口，预防动脉血栓形成；（6）吻合完成后开放血管，确保无活动性出血17。肝动脉重建术后常见严重并发症为肝动脉血栓形成。血栓形成与缝合技术、重建后肝动脉口径及术后凝血状态有关。近年来，随着显微血管外科技术的不断成熟，配合术后抗凝，肝动脉重建后血栓形成的问题得到控制18。避免肝动脉或肝固有动脉吻合后血栓形成的技术要点如下游离肝动脉，吻合前开放近端肝动脉以检查是否有血栓19,20。保证吻合口内膜对合匹配，吻合口无张力是肝
12、动脉重建的关键口9。吻合时一般采用7-0或8-0普理灵无损伤血管缝线，连续缝合或间断缝合，直径3mm的血管，最好采用间断缝合21。术后抗凝，维持凝血指标在正常值的1.5倍左右。术后2周内用超声检查肝动脉的血流情况，若出现血流缓慢或停滞，应立即静脉滴注溶栓剂或介入溶栓22。三、总结血管切除重建对于HCCA的外科治疗非常重要，是提高RO切除率及远期疗效的关键。HCCA血管受侵犯很多时候是由于解剖部位毗邻，而并非肿瘤侵袭性高所致6。因此，如果由于血管侵犯而放弃根治性手术，会导致部分患者错失更好的治疗。而血管重建成功与切除前的重建方式设计有关。肝门部胆管癌手术的时候，如果将被浸润的残肝的肝动脉同时切除
13、，是否要重建动脉是个值得思考的问题。外科医生的手术水平对肝动脉切除重建患者的预后影响较大。当术者具备娴熟的血管吻合技巧，在经验丰富的肝胆外科中心，肝动脉切除重建并不会增加患者围手术期的死亡风险11。极限点是指可允许切除和重建的脉管的极限位点。肝门部胆管癌可手术切除的前提之一是能够保留或重建预留肝脏血管结构的完整性。一般认为门静脉切除的肝侧极限点是其三级分支的起始部，而肝动脉切除的肝侧极限点则是其二级分支23。若肿瘤浸润范围超越肝脏血管切离和重建的极限点，可认为肝门部胆管癌不能获得RO切除。随着影像学等各种技术的发展，在术前就可以完全明确真正的血管或/和胆管侵犯的肿瘤学边界24,加上手术方式和观
14、念不断革新，手术器械的日益精细化，可以帮助实现真正的RO切除，完成既往无法完成的超越极限点的血管吻合。参考文献1梁廷波，白雪莉.肝门部胆管癌多学科团队的诊断与治疗J中华消化外科杂志,2015,14(4):268-274.DOI:10.3760cma.j.issn.1.673-9752.2015.04.003.2白雪莉，马涛，俞夏榛,等.肝门部胆管癌根治联合血管切除重建的评价J中华普外科手术学杂志(电子版),2015,9(5):12-15.DOI:10.3877cma.j.issn.1.674-3946.2015.05.101.3OgawaT,OhwadaS1.IkeyaT,eta1.1.eft
15、-sidedga1.1.b1.adderwithanoma1.iesoftheintrahepaticporta1.veinandanoma1.ousjunctionofthepancreaticobi1.iaryducta1.system:acasereportJ.Hepatogastroentero1.ogy11995,42(5):645-649.4HieiK,NimuraY,NaginoM1eta1.Resectionofmetastatic1.ivercancerinapatientwithananoma1.ousintrahepaticporta1.system:acasereportJ.Hepatogastroentero1.ogyj1995442(6):1002-1007.5YamamotoH1NaginoM1KawabataYfeta1.Resectionofahi1.arCho1.angiocarcinomainapatientwithabsentporta1.bifurcation.Hepatogastroentero1.ogy,20001.47(32):362-364.陈志宇，别平.联合血管切除与重建在肝门部胆管癌外科治疗中的应用J.临床肝胆病杂志，2016,32(7):1277-1279.DOI:10.3969j.issn.1.
