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1、2023-5-4哮喘防治指南哮喘防治指南哮喘防治指南哮喘防治指南(基层版基层版)支气管哮喘：支气管哮喘：n是一种慢性气道炎症性疾病是一种慢性气道炎症性疾病n这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关关n哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。的结果。n临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和咳嗽等症状，常在夜间和(或或)清晨发作、加剧，清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。大多数患者可经药物治疗得到控制。气道慢性炎症气道慢性炎症, ,
2、气道高反应性气道高反应性和可逆性气流受限的关系和可逆性气流受限的关系炎炎 症症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状症状可逆性气流受限可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GINA pocket guide updated 2010. ginasthma.org气道慢性炎症与哮喘发病气道慢性炎症与哮喘发病粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺 过敏原CD4T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化
3、感觉神经激活神经激活释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010. ginasthma.org气道慢性炎症的不同阶段早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄晚期炎症（迟发相变态反应）气道重塑 早期炎症（速发相变态反应）早期炎症（速发相变态反应）时间GINA pocket guide updated 2
4、010. ginasthma.org1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相延长。3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓解。解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者（如无明显喘临床表现
5、不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验支气管激发试验或运动试验阳性；阳性；支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性 一秒一秒钟用力呼气容积（钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加绝增加绝对值对值200 ml ；呼气峰流速（呼气峰流速（PEF）日内变）日内变异率或昼夜波动率异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.分期分期根据临床表现哮喘可分为：根据临床表现哮喘可分为：n急性
6、发作期（急性发作期（acute exacerbation）n慢性持续期（慢性持续期（chronic persistent）：每周均）：每周均有有n临床缓解期（临床缓解期（clinical remission）：临床控）：临床控制并维持制并维持3个月以上。个月以上。哮喘的分级哮喘的分级 分分 级级临临 床床 特特 点点间歇状态间歇状态（第（第1级）级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每日有症状频繁出现体力活动受限经
7、常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. A. 临床特征临床特征控制控制（满足以下所有情况）（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何任何1周出现以下任一表现）周出现以下任一表现）未控制未控制日间症状日间症状2次/ 周2次/ 周任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项活动受限活动受限无任何1次夜间症状夜间症状/ 夜间觉醒夜间觉醒无任何1次需缓解剂需缓解剂/急救治疗急救治疗2次/ 周2次/ 周肺功
8、能肺功能（PEF 或或FEV1）正常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预计值预计值或个人最佳值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空气（吸空气,%）9591959090pH降低Global Initiative for Asth
9、ma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时稍事活动休息时体位体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗出汗无有大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气
10、相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可支气管哮喘防治指南（基层版）. 中华结核和呼吸杂志 2013;36(5):331-336.p吸入性糖皮质激素（ICS）p白三烯调节剂p长效吸入性2受体激动剂 （LABA）p全身性糖皮质激素p缓释茶碱p色甘酸类p长效口服2受体激动剂p抗IgE单克隆抗体p口服抗变态反应药物p速效吸入性2受体激动剂 （SABA）p全身性糖皮质激素p抗胆碱药p氨茶碱p短效口服
11、2受体激动剂Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.药物药物低剂量低剂量( g) 中等剂量中等剂量( g) 高剂量高剂量( g) 丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松200500 5001000 10002000 布地奈德布地奈德200400 400800 8001600 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250 250500 5001000 糠酸莫米松糠酸莫米松200400 400800 8001200 Global Initiative for Asth
12、ma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治疗方案的确定和选择治疗方案的确定和选择n药物的疗效药物的疗效n药物的安全性药物的安全性n患者状况：经济收入、文化水平、依从性等患者状况：经济收入、文化水平、依从性等n当地的医疗资源当地的医疗资源治疗分级治疗分级降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性发作急性发作维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗
13、直至达到控制按照急性发作进行治疗按照急性发作进行治疗降低降低增加增加Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激
14、动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.轻度哮喘选择第轻度哮喘选择第2 2级治级治疗方案疗方案 第第1级级 第第2
15、级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教
16、育环境控制降级降级升级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案支气管哮喘防治指南（基层版）. 中华结核和呼吸杂志 2013;36(5):331-336. 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中高剂量中高剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS+长效长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加用加用1种种或多种或多种加用加用1种种或多种或多种选择选择1种种选择选择1种种可选择的可选择的控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2激动剂激动剂 治疗分级治疗分级低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱患者教育环
