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1、2022急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预中国急诊专家共识(全文)急性缺血性脑卒中(acuteischemicstroke,AIS)具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率、高花费等特点，在时间窗内进行早期静脉溶栓、血管内治疗(endovasculartreatment,EVT)以及开放侧支循环是实现AIS血流再灌注的三大主要方式。根据侧支循环代偿情况调整时间窗，提出了组织窗的概念，这是卒中再灌注治疗的一种模式转变。研究发现，侧支循环状况是AIS预后的预测指标，血管开通率及预后与侧支循环状况密切相关。近年来多项研究推动了血管再通时间窗的延长，特别是超过时间窗无法静脉溶栓(醒后卒中)的AIS患
2、者，侧支循环评估对于静脉溶栓和EVT的实施和预后评估都具有重要的意义。由于受时间窗及禁忌证的限制，很多AIS患者在急诊并不能进行静脉溶栓和EVT,因此开通侧支循环就成为实现血流再灌注的主要方式之-O为进一步推动和规范急诊AIS患者侧支循环的评估与治疗，中华医学会急诊分会组织来自国内急诊、神经内科、神经外科、神经介入、神经影像等多学科专家，结合大量循证医学证据，参照中华急诊医学杂志指南与共识制定的规范与要求，采用德尔菲调查法制定共识，针对侧支循环评估与干预密切相关问题，经所有参加共识制定的专家对每项内容表决，并对有争议问题进行反复讨论、调整和反馈直到达成共识1脑侧支循环定义及影响因素脑侧支循环是
3、指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，是脑循环代偿机制之一。侧支循环可以维持梗死核心区周围的血液循环，是决定AIS后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素。按照血流的代偿途径，脑侧支循环主要分为三级：一级为初级脑侧支循环代偿即Willis环，是颅内最重要的侧支循环途径，是颅内各主要动脉之间互相沟通的桥梁，使左、右侧大脑半球以及前、后循环的血流相互沟通；二级为次级脑侧支循环代偿主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支，当Willis环的代偿不能满足供血需求时，次级代偿通路开始发挥作用；三级脑侧支循环代偿即新生血管，当次级
4、代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿途径。影响脑侧支循环开放的因素主要包括：（1）血管变异性侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，脑动脉重度狭窄和（或）闭塞后，侧支循环建立的程度与Willis环的完整性、有效侧支循环的数量密切相关，多条侧支循环建立可显著缩小梗死区体积；（2）危险因素高龄、持续高血压、高脂血症和高血糖均会使血管调节和内皮功能下降，从而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降；（3）侧支循环血管管径大小和慢性低灌注对侧支循环代偿有重要影响。狭窄程度越重，发生速度越慢，侧支循环越好。既往存在同侧颅外颈动脉狭窄的大血管闭塞AIS患者往往侧支循环
5、状态较好。脑长期低灌注时，可导致多种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生血管生成和侧支循环建立。研究发现，与心源性栓塞卒中患者相比，颈动脉粥样硬化卒中患者的侧支循环更广泛，90d预后更好。推荐意见1:在条件允许的情况下，对于高龄.持续血压增高、高脂血症和糖尿病等血管调节能力下降的AIS患者急诊医师应积极进行脑侧支循环评估。2脑侧支循环评估方法影像学在评估AIS患者责任血管和脑侧支循环状态发挥着重要的作用。脑血管成像技术包括数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)、CT血管造景乡(CTangiography,CTA)、磁共振成像(magneticre
6、sonanceimaging,MRI)和磁共振血管造影(magneticresonanceangiography,MRA)等,均可以直接显示责任血管、初级和部分次级侧支循环。2.1 DSA评估DSA是目前应用最为广泛的侧支循环分级评估的影像学方法。作为二级、三级侧支评估的金标准，DSA主要采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学会(AmericanSocietyofInterventionalandTherapeuticNeuroradiology/SocietyofInterventionalRadiologyASTIN/SIR）侧支循环评估系统（表1）。研究证实：侧支血管状态能够独立预
7、测再灌注、最终梗死面积和临床预后；侧支循环越好，血管再通率越高，梗死范围越小，临床预后越好。ASITN/S1R评分系统0级1级2级3级4级表1基于DSA的侧支循环评分系统评分标准缺血区域无侧支血流缺血区域可见缓慢的侧支血流.伴持续灌注不足仅部分缺血区域可见快速的侧支血流.伴持续灌注不足静脉晚期.缺血区域可见缓慢但完全的侧支血流全缺血区域可见快速和完全逆向血流灌注所形成的侧支循环血流注：07级为侧支循环不足；2级为侧支循环一般；34级为侧支循环良好；ASlTN：美国介入和治疗神经放射学会；SlR：介入放射学会DSA也是目前最直观、分辨率最高的评估侧支循环方法，能够选择性地检查不同血管，特别是对于
8、软脑膜侧支循环的评估，其他方法不能替代。鉴于DSA是一种有创性检查，费用较高，建议可以与无创影像技术结合形成互补，发挥对侧支循环评估的重要作用。2.2 CTA评估与DSA的有创性和高费用等缺陷相比，CTA作为一种快速、无创的血管成像技术.具有较高的时间和空间分辨率，可以清楚地显示颅内动脉狭窄或闭塞部位以及一级、二级侧支循环代偿范围。与DSA相比，CTA评估侧支循环更能预测AIS预后。在AIS患者的初始血管评估中，使用多相CTA代替单相CTA有重要的益处：除了弥补病理状态下侧支循环显示的延迟，还能够检测大血管闭塞的状况、侧支状态的特征等；在时间、风险和经济效益方面也具有明显优势。此外,多时相CT
9、A的优势在于保持快速诊断时间的同时，还允许对侧支循环进行更简单、更直接的评估，适合于经验较少的放射科医生。目前基于CTA的侧支循环评估方法较多，包括AIberta卒中项目早期CT评分(AlbertastrokeprogramearlyCTscorelASPECTS)、Mitef评分、Tan评分等。ASPECTS被国内外卒中指南广泛推荐,主要通过CTA显示血流供应情况用于筛选AIS可能存在缺血半暗带且适合EVT的患者(表2)。Mitef评分和Tan评分定义的侧支循环均是AlS预后的独立预测因素。此外，无创性方法也尝试用于侧支循环评估。研究发现，软脑膜侧支压力测量值与侧支循环分级量表相关性最好，比
10、其他的侧支循环分级量表与患者预后的相关性更强，其值越大，患者总体预后越好。表2基于CTA的侧支循环评分系统ASPECTS侧支循环评分系统评分标准0级缺血区域在任何时相都无侧支可见1级缺血区域在任何时相仅有少量侧支可见2级缺血区域远端侧支延迟2时相,血管变细；或延迟1时相.血管稀疏3级缺血区域远端侧支延迟2时相，血管正常；或延迟1时相，部分血管变细或稀疏4级缺血区域远端侧支延迟I时相,血管正常5级缺血区域远端侧支无延迟,血管正常注：01级为侧支循环不足；23级为侧支循环一般；心5级为侧支循环良好推荐意见2:ASTIN/SIR和ASPECTS评分系统分别是DSA和CTA评估脑侧支循环的主要评估方法
11、ASPECTS评分系统应用方便，是AIS患者进行侧支循环评估的主要方法。23MRI评估MRI在评估侧支循环上也有其独特之处：对于前交通动脉的敏感度很高。MRA多期成像侧支图对AIS患者侧支循环的评估具有一定的临床可靠性。多模式MRI的弥散加权像(diffusionweightedimaging,DWI)液体衰减翻转恢复序列(flfluid-attenuatedinversion-recover,FLAIR)、三维动脉自旋标记成像(arterialspinlabeling,ASL)-DWI的双不匹配技术应用于临床，既能间接评估发病时间，又能评估有无缺血半暗带，科学指导不明时间窗AIS患者的急性期
12、治疗。闭塞动脉远端的FLAIR高信号血管征，代表了软脑膜侧支循环的缓慢逆向血流，通常认为与血流动力学受损相关。有研究发现，FLAIR血管高强度评分可作为侧支循环评估的良好指标。推荐意见3:DSA、CTA.MRI和MRA是AIS侧支循环评估的主要影像学工具，在不适用或者不存在DSA检查条件时，CTA是急诊AIS患者侧支循环评估的主要方法。3侧支循环.缺血半暗带与AIS预后3.1侧支循环与AIS预后侧支循环状态与AIS的预后密切相关：侧支循环可预测最终梗死核心、梗死进展速度和EVT的疗效；好的侧支循环状态与较小缺血梗死灶、静脉溶栓和EVT后更佳的临床预后密切相关。(1)预后评估：侧支循环状态是颅内
13、大血管堵塞后缺血核心生长的主要决定因素。侧支循环状态通过CT灌注(CTperfusion,CTP)低灌注区内严重低灌注容积的比率来评估，侧支循环越差，缺血核心区增长越快。初始Willis环发育不完全的患者有着较高的卒中量表评分(NIHSS评分)和较低的ASPECTS得分,是卒中严重不良后果的独立危险因素。缺血核心增长率=CTP时的急性核心体积/卒中发作到CTP的时间(2)疗效评估：侧支循环是影响治疗决策的重要因素，为进一步EVT提供辅助依据。一项前循环大血管闭塞的AIS患者荟萃分析显示，良好侧支循环与再灌注之间存在密切相关性，良好的侧支循环可以明显提高再灌注的成功率和降低机械取栓后出血的发生率
14、。有效的侧支评估有助于更好的选择EVT手段。有研究证实在近端血管闭塞、梗死核心较小、侧支循环中等至良好的AIS患者中,快速的EVT可以改善神经功能预后和降低病死率。(3)风险评估：侧支循环是预测血管粥样硬化患者发生AIS的重要决定因素，也是预测AIS患者不良预后的基础因素。在伴有大脑中动脉闭塞的AIS患者中，CTA或者CTP显示侧支循环不良，往往卒中后发生出血的风险也较高。3.2 缺血半暗带与AIS预后缺血半暗带(ischemicpenumbra)是指与脑梗死核心相同血管供血区内梗死灶周围的血流低灌注区，该区域神经细胞因缺血引起生理生化异常并导致功能障碍，但尚未死亡，及时改善低灌注可恢复正常，
15、否则可恶化进展为梗死灶而加重脑损害。缺血半暗带是AIS患者预后的关键。第一时间开放侧支循环可以挽救缺血半暗带，增加半暗带体积，减少缺血梗死面积，更好地改善患者预后。有研究证实，缺血半暗带与侧支循环密切相关，良好的侧支循环有助于挽救缺血半暗带；梗死进展速度与侧支评分密切相关。推荐意见4:缺血半暗带与侧支循环密切相关，两者均是评估AIS临床结局的重要预测指标，也是影响AIS治疗决策的重要因素，急诊医师应尽可能对AIS患者进行侧支循环和缺血半暗带的评估。3.3 侧支循环和缺血半暗带评估急诊医师可以利用影像学的不匹配、临床症状和影像学的不匹配、人工智能软件对AIS患者的侧支循环和缺血半暗带进行快速评估
16、，筛选出适合进一步溶栓和EVT患者。(1影像学不匹配除了ASPECTS评分外，MRI的DWI与FLAIR的不匹配(即DWI高信号，而FLAIR相应区域的信号显示不明显)可以作为发病时间不明确的AIS患者缺血半暗带评估的主要方法。尽管本方法并不是缺血半暗带评估的影像学方法，但是很多研究证实它可以较准确地间接评估缺血半暗带和侧支循环状况，有效识别起病4.5h以内的AIS患者，准确度可达到87%,用于指导发病时间不明和醒后卒中患者进行安全有效的溶栓治疗。(2)临床症状和影像学不匹配：MRI的核心梗死病灶(MRl或者ASPECTS评分)和患者的神经功能缺失(NIHSS评分)症状不匹配，即当患者存在严重的神经功能缺失(NIHSS评分较高)时，但影像学却显示核心梗死区域较小，如NIHSS6分而ASPECT26分，或NIHSS8
