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1、高血压指南高血压指南-2018-2018推荐等级推荐等级2018ESC/ESH2018ESC/ESH高血压指南更新要点高血压指南更新要点1.诊断标准不变，提高诊室外血压诊断地位2.评估CV危险因素，重视靶器官损伤检测3.重视生活方式、及时启动药物治疗4.降压目标细分，血压控制更加积极5.合理制定药物方案、不予常规器械治疗要点一要点一 血压的定义、诊断与检测血压的定义、诊断与检测诊断标准不变，提高诊室外血压诊断地位诊断标准不变，提高诊室外血压诊断地位血压的分级与高血压的定义血压的分级与高血压的定义血压仍以诊室血压分级，包括理想、正常、正常高值以及1-3级高血压（IC）不同测量方法下高血压的诊断界
2、值不同测量方法下高血压的诊断界值高血压诊断基于重复测量的诊室血压（I,C） 或或动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）（I,C）诊室血压的测量方法诊室血压的测量方法安静环境下静坐5分钟取最后两次BP度数平均值血压值不稳定者应采用手动测量采用合适的绑带绑带保持在心脏水平采用听诊法时，用Korotkoff音第一期和第五期来确定收缩压和舒张压首次来访患者应测量双手血压，以高者为准首次评估时应测量站起后血压以排外直立性低血压，高龄患者可评估立卧位血压记录心率并通过听诊排外心律失常诊室外血压的意义诊室外血压的意义动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）同样可诊断高血压（I,
3、C）动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）可有效鉴别白大衣高血压，与诊室血压（Office BP）比HBPM可更好地提示心血管死亡率,ABPM可更好地提示高血压介导的器官损害，也对死亡和致死事件具有更强的相关性。要点二要点二 心血管风险与相关器官损害的评估心血管风险与相关器官损害的评估评估评估CV危险因素，重视靶器官损伤危险因素，重视靶器官损伤(HMOD)检测检测新增高血压新增高血压CVCV风险影响因素风险影响因素血尿酸水平心率（静息心率80bpm）早发更年期，久坐不动的生活方式心理和社会经济因素无症状的高血压介导的器官损害已确诊的心脑血管和肾疾病系统性冠状动脉风险评估系统性冠
4、状动脉风险评估（Systematic coronary risk Systematic coronary risk evaluation,SCOREevaluation,SCORE）很高危很高危已经诊断的心血管疾病（包括临床诊断或明确影像学证据）已经诊断的心血管疾病（包括临床诊断或明确影像学证据）临床心血管病：急性心肌梗死，临床心血管病：急性心肌梗死，ACS,冠脉或其他动脉再血管化，卒中，冠脉或其他动脉再血管化，卒中，TIA，主动脉瘤，周围血管，主动脉瘤，周围血管病病明确的影像学证据：造成明确的影像学证据：造成50%以上狭窄的斑块（不包括颈动脉内中膜增厚）以上狭窄的斑块（不包括颈动脉内中膜增厚
5、）伴有靶器官损害的糖尿病：蛋白尿或合并主要危险因素，如伴有靶器官损害的糖尿病：蛋白尿或合并主要危险因素，如3级高血压、高胆固醇血症级高血压、高胆固醇血症重度慢性肾病（重度慢性肾病（eGFR30ml/min/1.73m2）计算计算10年年SCORE风险风险10%高危显著增高的单个危险因素，特别是胆固醇显著增高的单个危险因素，特别是胆固醇9mmol/l,如家族性高胆固醇血症，如家族性高胆固醇血症，3级高血压级高血压其他糖尿病患者（除无主要危险因素的年轻其他糖尿病患者（除无主要危险因素的年轻1型糖尿病患者为中危）型糖尿病患者为中危）高血压左室肥厚高血压左室肥厚中度慢性肾病中度慢性肾病eGFR30-5
6、9ml/min/1.73m2计算计算10年年SCORE风险风险5-10%中危计算计算10年年SCORE风险风险1%-5%2级高血压级高血压多数中年高血压患者多数中年高血压患者低危计算计算10年年SOCRE风险风险1%新增新增SCORESCORE评估的修正因素评估的修正因素社会剥夺肥胖和向心性肥胖，缺乏体力活动，社会心理压力早发心血管疾病家族史，自身免疫和其他炎症性疾病主要精神疾病，心房颤动，左室肥厚,慢性肾脏病,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征高血压介导的器官损害高血压介导的器官损害动脉僵硬度增加（老年人脉压60mmHg、颈股动脉PWV10m/s）心电图左室肥厚、超声心动图左室肥厚微量白蛋白尿或ACR
7、增加、中度CKD（eGFR30-59 ml/min/1.73m2）或重度CKD（eGFR30ml/min/1.73m2）ABI0.9、晚期视网膜病变（出血、渗出或视乳头水肿）。已确诊的心脑血管和肾疾病已确诊的心脑血管和肾疾病脑血管病（缺血性卒中、脑出血、TIA）冠心病（心肌梗死、心绞痛、心肌再血管化后）影像学动脉粥样硬化斑块心衰（包括左室射血分数保留的心衰）周围动脉疾病心房颤动要点三要点三 高血压的干预策略高血压的干预策略重视生活方式、及时启动药物治疗重视生活方式、及时启动药物治疗生活方式的改变生活方式的改变选择健康的生活方式可以预防或推迟高血压的起病，还可以减少心血管事件的风险。对1级高血压
8、患者，有效的生活方式改变可延迟或避免药物治疗。但对伴有HMOD或有高心血管风险的患者不应延迟药物治疗。生活方式的改变生活方式的改变限制钠盐射入限制酒精摄入健康饮食规律锻炼体重控制戒烟药物治疗的启动时机药物治疗的启动时机心血管疾病患者（特别是冠心病患者），血压处于正常高值时应考虑启动降压药物治疗（IIb,A）低中危的I级高血压患者，即使没有HMOD，若改变生活方式3-6个月仍不达标，也应启动药物治疗（IIaI,A）应考虑生物学年龄而非年代念你了那个，老年患者的虚弱指数和能否耐受降压治疗更为重要，建议80岁健康状况好的患者血压140-159mmHg的患者药物治疗（IIaI,A）要点四要点四 降压的
9、目标降压的目标降压目标细分，血压控制更加积极降压标准：从宽松到严格降压标准：从宽松到严格建议所有高血压患者初始治疗目标140/90mmHg (I,A)若能耐受，大部分患者的血压应130/80mmHg(I,A)取消了2013年指南“80岁以上老老年人群，目标血压为140-150/90mmHg”的推荐各类人群降压目标值各类人群降压目标值推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别一般人群降压治疗第一目标是140/90mmHgIA如能耐受，大多数患者应该将血压降低到130/80mmHg或更低IA所有患者舒张压的目标值应为80mmHgIIaB65岁推荐收缩压目标值120-130mmHgIA65岁推荐收缩压
10、目标值130-140mmHgIA糖尿病患者推荐收缩压目标值130mmHg或更低IA冠心病患者推荐收缩压目标值130mmHg或更低IA慢性肾病推荐收缩压目标值130mmHg或更低IA卒中后或TIA可以考虑收缩压目标值120-130mmHgIIaB新增靶目标血压范围（新增靶目标血压范围（target BP rangestarget BP ranges）年龄组年龄组诊室收缩压靶目标范围诊室收缩压靶目标范围(mmHg)舒张压靶目舒张压靶目标范围标范围（mmHg）高血压+糖尿病+冠心病+卒中/TIA+慢性肾病18-65岁130mmHg，能耐受者更低但不120mmHg140mmHg能耐受者可至130mmH
11、g80mmHg但70mmHg65-79岁140mmHg，能耐受者可至130mmHg80mmHg但70mmHg80岁140mmHg，能耐受者可至130mmHg80mmHg但70mmHg舒张压靶目标范围（mmHg）80mmHg但70mmHg80mmHg但70mmHg80mmHg但70mmHg80mmHg但70mmHg80mmHg但70mmHg诊室外血压的目标诊室外血压的目标动态血压监测和家测血压的目标血压推荐来自于观察性研究的数据。随着血压水平的降低，诊室血压与诊室外血压的差值缩小。诊室收缩压130mmHg相当于诊室外平均收缩压125mmHg，因此，家测血压收缩压靶目标为130mmHg。要点五要点
12、五 高血压药物和器械治疗策略高血压药物和器械治疗策略合理制定药物方案、不予常规器械治疗高血压药物治疗策略高血压药物治疗策略推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB和利尿剂都可有效降低血压和心血管事件，都可作为高血压治疗的基础用药IA大多数高血压患者推荐起始联合治疗，首选RAS抑制剂与CCB或利尿剂联合IA存在特殊临床适应症时受体阻滞剂可与其他药物联合治疗如：心绞痛，心肌梗死后，心力衰竭或为控制心率IA推荐初始两药联合治疗，优选单片固定复方制剂，除了虚弱的老年人，低危的1级高血压（特别是SBP150mmHg）IB两药联合效果不佳可采用RAS抑制剂+CCB+利尿
13、剂三联治疗IA对三联治疗仍未达标者应家用螺内酯，不能耐受者加其他利尿剂，如阿米洛利或较高剂量的其他利尿剂，或受体阻滞剂IB不应联合两种RAS抑制剂IIIA无并发症高血压患者的核心药物治疗策略无并发症高血压患者的核心药物治疗策略特殊患者的高血压治疗特殊患者的高血压治疗难治性高血压的特点难治性高血压的特点难治性高血压的特点难治性高血压的特点继发性难治性高血压的原因继发性难治性高血压的原因升高血压的药物及其他物质升高血压的药物及其他物质人口学：老年（75岁）肥胖黑种人高钠摄入基线血压高常见原因：原发性醛固酮增多症动脉粥样硬化肾血管疾病睡眠呼吸暂停慢性肾病处方药：避孕药拟交感药物非甾体类抗炎药环孢素促
14、红素糖皮质激素某些化疗药物伴发疾病HMOD：左室肥厚/慢性肾病糖尿病动脉粥样硬化性血管疾病主动脉将硬度增加及单纯收缩期高血压不常见原因：嗜铬细胞瘤纤维肌性发育不良主动脉缩窄Cushing综合征甲状旁腺功能亢进非处方药娱乐性药物（可卡因、安非他命）酗酒植物药（麻黄）何时考虑继发性高血压何时考虑继发性高血压特点特点年轻患者（40岁）的2级高血压，或小儿起病的高血压急性加重的高血压患者，且记载有长期的正常血压史难治性高血压严重的（3级）高血压或高血压急症伴严重的高血压介导的器官损害临床或生化检测提示内分泌异常或慢性肾脏病引起高血压临床提示梗阻型睡眠呼吸暂停综合征症状提示嗜铬细胞瘤或家族嗜铬细胞瘤史常
15、见继发性高血压的病因与筛查常见继发性高血压的病因与筛查合并糖尿病的降压治疗策略合并糖尿病的降压治疗策略推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别诊室血压140/90mmHg时开始降压药物治疗IA降压治疗靶目标：收缩压130mmHg，能耐受可更低，但不低于130mmHgIA65岁收缩压降至140mmHg，但不低于130mmHgIA舒张压80mmHg，但不低于70mmHgIC初始治疗采用RAS阻滞剂+CCB或利尿剂（噻嗪类或类噻嗪药物）IA不建议两种RAS阻滞剂联用IIIA合并慢性肾病高血压治疗策略合并慢性肾病高血压治疗策略推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别糖尿病或非得糖尿病肾病患者，诊室血压
16、140/90mmHg应给与生活方式建议及药物治疗IA糖尿病或非糖尿病肾病患者：收缩压140mmHg，但不低于130mmHgIA根据缓和耐受性，药物对肾功能和电解质的影响个体化治疗IIaCRAS组织及较其他类降压药物减低白蛋白尿更有效，再合并微量白蛋白尿及蛋白尿的患者推荐加入治疗方案IA推荐采用RAS阻滞剂+CCB或利尿剂作为初始治疗IA不建议两种RAS阻滞剂联用IIIA合并心力衰竭和左室肥厚的治疗策略合并心力衰竭和左室肥厚的治疗策略推荐推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别高血压合并心力衰竭，如血压140/90mmHg应给予降压治疗IIaB在射血分数降低的而心力衰竭，降压治疗方案应包括ACEI或ARB以及受体组织及和利尿剂，如需还可家用盐皮质激素受体拮抗剂IA血压控制不佳可使用二氢吡啶类钙拮抗剂IIbC射血分数保留的心力衰竭降压治疗的阈值及目标应与射血分数降低者一致IIaB所有降压药物均可使用，并没有哪一类药物具有优势IC所有合并左室肥厚患者：推荐采用RAS阻滞剂+CCB或利尿剂治疗IA收缩压应降低到120-130mmHgIIIA合并心力衰竭和冠心病的治疗策略合并心力衰竭和冠心病的治疗策
