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1、“十四五”医疗保障事业发展规划“十四五”（20212025年）时期是医疗保障事业全面启程、整体发力的第一个五年。医疗保障事业“十四五”发展规划，是医疗保障部门成立后第一个五年蓝图规划，既是全县医保部门的行动指南，又是实现战略目标、促进长远发展的基础和阶梯，意义尤为重大。为深入贯彻落实党的二十大精神，开创“十四五”时期我县医疗保障事业发展新局面，根据深化医疗保障制度改革实施方案和健康*“十四五”建设规划等文件精神，结合我县实际，制定本规划。一、“十三五”发展回顾“十三五”期间，特别是2019年县医疗保障局组建以来，在县委、县政府的坚强领导下，在省、市主管部门的精心指导下，全县医疗保障工作坚持以习
2、近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的路线方针政策，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，积极稳妥推进医疗保障各项工作，为全县经济社会发展提供强有力的医疗保障，群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感不断增强。（一）取得的主要成就1.医疗保障水平稳步提高。医保参保范围逐步扩大，参保人数逐年递增。“十三五”期间，全县基本医疗保险参保人数由2016年的69.91万人增加到2020年的73.63万人，增长5.32%,常住人口参保率稳定在96%以上。2021年全县基本医疗保险参保人数达到73.77万人，其中城乡居民参保70.5万人、城镇职工参保3.27万人，参保率为全县常住人口
3、（709372人）的103.99%。基金收入规模逐年扩大，保障能力明显增强。“十三五”期间，全县基本医疗保险基金收入从4.73亿元增长到7.31亿元，基金支出从3.83亿元增长到6.89亿元，享受待遇人次从103.47万人次增加到115.76万人次。2021年基金收入达到7.54亿元，基金支出7.1亿元。全面整合城乡居民医疗保险，医疗保障待遇水平逐年提高，城镇职工政策范围内住院报销比例稳定在80%左右，城乡居民住院报销比例提高至70%。2 .基金监管成效显著。切实加大对定点医药机构监管力度，增加督查频次，扩大监管覆盖面。特别是2019年组建医疗保障局以来，开展了打击欺诈骗保集中宣传活动、打击欺
4、诈骗保专项治理和打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治等专项行动，制定并落实了医保工作联席会议制度、欺诈骗保举报奖励制度以及医保基金风险防控、三级联审、交叉检查等工作制度，实现对全县定点医药机构监督检查全覆盖、查处零容忍。2019年至2021年底，累计追回或拒付核减基金4013.76万元，行政处罚71.87万元，追回骗保资金62.54万元，移交公安8人，暂停协议医疗机构1家，解除协议医疗机构1家。3 .医保扶贫扎实推进。聚焦基本医疗有保障，着力补齐短板弱项，针对贫困人员住院的保障问题，建立了“基本医疗+大病保险+医疗救助+医疗减免+扶贫特惠保+医保再次补偿+财政兜底”等多层保障措施。2020
5、年底，贫困人口县域内住院综合补偿率达88.05%,单个实际补偿率达85%以上。推行“一站式”结算服务。对贫困人口就医实行“先诊疗后付费”和“一揽子政策保障、一张清单明白结算”服务模式，2017年12月我县率先在全市开通了县域内贫困人口“一站式”结算，2018年8月全面推行县域内外贫困人口住院补偿“一站式”结算服务，“一站式”资金到位率达100%。落实参保资助政策。2016年至2020年对建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗个人缴费进行全额补助，实现全县建档立卡贫困人口IO0%参保，共资助参保金额3138.25万元。2021年资助困难群体参保8.5万人，资助金额1852.91万元。4 .机构改革
6、顺利完成。2016年8月完成县新型农村合作医疗管理办公室职能职责、编制人员等整体移交，并将县医疗生育工伤保险站承担的城镇居民医疗保险经办职能与县新型农村合作医疗管理办公室承担的县新型农村合作医疗保险经办职能整合，组建为城乡居民医保管理服务中心。2019年3月，根据县机构改革总体部署，组建医疗保障局;5月，将原县城乡居民医疗保险中心与原县城镇职工医疗保险中心整合组建县医疗保障事务中心；7月，顺利完成职能划转、人员转隶等工作，有力确保了全县医保系统平稳有序运行。5 .医保服务质量不断提升。以深化医疗保障领域办事“最多跑一次”为牵引，全面梳理医疗保障公共服务事项,优化服务流程，下放服务权限，推动医疗
7、保障公共服务全面提质增效。特别是新冠肺炎疫情爆发以来，严格落实“两个确保”要求，及时预付资金，创新服务方式，简化服务流程，推行“及时办”“延期办”“放心办”“便民办”“不见面办”等服务模式，打赢疫情防控医保主动战。“十三五”期间，医保领域公共服务业务量年均达到10.8万件（人次）。（二）存在的主要问题一是基金征收压力大。一方面，老龄化进程加快、医技进步、群众就医需求继续释放，加上市级统筹后医保待遇提高，使基金支出一段时期内将保持较快增长。另一方面，随着国民经济由高速转向中高速增长，国家持续减税降费，医保基金增收空间受限，增势趋缓，医保基金收支平衡面临较大挑战。二是基金监管难度大。全县医保参保人
8、员有73万人，协议医药机构有450家，基金年收支规模近7个亿，涉及面广、风险点多，加之目前医保基金监管手段单一、监管队伍力量不足，造成基金监管难度较大，亟需通过健全监管机制破解医保基金监管各类难题。三是队伍建设亟待加强。医保部门编制少，经办机构工作力量严重不足；人员专业知识结构不优，适应专业化程度低；基金稽核力量薄弱，缺乏专门的基金稽核队伍等问题,与基金监管任务要求和参保群众多层次、多样化的健康需求矛盾突出，队伍建设亟待加强。二、“十四五”发展环境和条件分析（一）有利条件1.重大战略决策为医保事业发展指明了方向。2020年3月出台的中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见和省委省政府印发的
9、关于深化医疗保障制度改革的实施意见以及市委市政府印发的深化医疗保障制度改革实施方案，对全面深化医疗保障制度改革进行了系统部署,为建设新时代医疗保障制度提供了顶层设计。县委、县政府对人民群众医疗保障待遇能力和水平的提高高度重视，医疗保障事业将更加成为社会各界和广大人民群众关注的热点，未来地位更加凸显，迎来前所未有的发展机遇。2 .人民对健康需求为医保事业发展注入了动力。健康是人民的基本需求，是经济社会发展的基础。随着中国特色社会主义进入新时代，社会主要矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，人民的健康需求也随之发生变化。党的十九大明确提出实施健康中国战略，完善国民健康
10、政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。县委、县政府把人民健康摆在优先发展的战略地位，将全面推进健康桂阳建设，以满足人民多层次、多元化的健康需求，为医疗保障事业发展创造了更为广阔的发展空间。3 新平台新技术建设应用为医保事业发展提供了支撑。国家统一的医保标准化信息平台建立以及5G、移动互联网、物联网、人工智能、大数据、云计算、区块链等信息技术的快速发展，为优化医疗保障事业服务流程、创新服务形式、提高服务效率创造了条件，必将推动医疗保障事业服务和管理模式的深刻转变。同时，创新学科发展、互联网平台的新医疗模式为医疗保障创新提供了重要支撑。（二）不利因素1.医疗保障体制机制不完善。医疗保障法制建设
11、不健全,体制不完善，信息化标准化程度还不高。经办服务体系不够健全，乡村医保服务能力弱。加之医保部门组建运行时间还不久，各方面力量相对比较薄弱，存在机构不健全、人员编制不足、经费不足等问题，医疗保障制度改革面临较大挑战。4 .多因素造成医疗费用不断增长。一方面，随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，疾病谱已经从以传统的传染性疾病为主转变为以慢性病为主，疾病谱的变化增加了医疗费用占比，也对未来医疗保障管理服务模式提出了新的挑战。另一方面，人口老龄化趋势影响，患病的可能性增大以及由此造成医疗服务需求将增多，老年人口对医疗服务的需要量远
12、高于其他人群，人口老龄化将不可避免地带来医疗费用的增长。再一方面，新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升。5 .基金监管和运行风险需要持续管控。医保基金涉及范围广、利益主体多、管理链条长、医疗服务信息不对称、第三方付费机制的运行特性，均使得医保基金监管面临严峻挑战，医保基金安全时常遭到道德风险、制度风险、运行风险、社会风险等多种风险的威胁，基金监管及运行风险需要持续管控，以确保医保基金安全高效、合理使用，促进医保制度更加公平稳健运行和健康持续发展。三、“十四五”发展思路及目标任务（一）总体思路。以习近平新时代中国特色
13、社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康桂阳战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。2021年确定“三个六”的医疗保障工作思路：打造“六个医保”、推进“六项改革”、抓实“六项重点工作”，即打造清廉医保、惠民医保、创新医保、法治医保、智慧医保、效能医保。推进待遇保障机制、筹资运行机制、医保支付机制、基金监管机制、医药服务和价
14、格、医保公共管理服务改革；抓实全民参保、待遇保障、医药服务、基金监管、协议考核、经办服务等六项重点工作。（二）发展目标。2021年，统筹推进医疗保障各项工作，实现医保基金安全可持续，群众待遇保障稳步改善，医保改革纵深推进，管理服务提质增效，在推进DRG付费试点改革上创出“桂阳经验在实施全民参保计划上形成“桂阳特色”，在优化经办服务上打造“桂阳样板”。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。努力建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的
15、医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。“十四五”时期医疗保障事业发展主要指标序号指标2020年2025年属性1基本医疗保险常住人口参保率96%95%以上约束性2城镇职工住院费用政策范围内报销比例80%稳定在80%以上预期性3城乡居民住院费用政策范围内报销比例70%稳定在70%以上预期性4重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例70%左右预期性5住院费用按疾病诊断相关分组或按病种付费费用占住院费用的比例70%左右预期性6公立医疗机构通过省级集中采购平台线上采购率70%药品达到90虬高值医用耗材达到80%预
16、期性7医保基金监管定点医药机构覆盖率100%100%预期性8医保电子凭证定点医药机构覆盖率20%100%预期性9医疗保障政务服务事项满意率85%85%以上预期性(S)主要任务按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，进一步完善医疗保障制度，逐步提高医保待遇，切实提高参保群众医保获得感。1.完善公平适度的待遇保障机制。一是完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。二是实行医疗保障待遇清单制度。落实医疗保障待遇清单制度，执行统一的基本制度、基
