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1、2023中国老年衰弱相关内分泌激素管理临床实践指南（最全版）摘要老年衰弱是重要的老年综合征，常见于高龄和共病的老年人，为老年人失能前期阶段。为提高我国老年人衰弱的医疗和保健水平，促进健康老龄化，中华医学会老年医学分会、中华老年医学杂志编辑委员会共同制定了中国老年衰弱相关内分泌激素管理临床实践指南（2023）（简称指南）。指南包括5个部分，针对老年人衰弱相关内分泌系统衰老、激素替代治疗和激素药物治疗中的60个主要医疗和保健问题，作出40条推荐意见。指南推荐在老年人医疗与保健中，重点关注胰岛素和胰岛素抵抗、下丘脑-垂体-甲状腺轴、糖皮质激素、雄激素、生长激素和胰岛素样生长因子的增龄性生理变化对衰弱
2、的影响；推荐在老年人医疗与保健中，及时评估上述激素替代治疗、糖皮质激素药物治疗对衰弱发生、发展的影响；在此基础上，针对老年人医疗与保健中如何避免上述激素水平变化加重衰弱，作出相关推荐意见；针对老年人糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等导致衰弱的常见疾病，制定了个体化分层管理策略，包括治疗方案、控制目标及诊治流程图。指南旨在让医疗保健专业人员更好地认识老年衰弱，提高防控意识，规范老年人衰弱的医疗和保健管理。本指南将为老年医学、内分泌与代谢病和中老年保健系统医生对导致老年衰弱的常见内分泌疾病，尤其是相关激素替代治疗、糖皮质激素药物治疗决策和管理提供依据，使老年衰弱防控关口前移，帮助老年人维持较
3、高的生命质量，延缓失能发生。表本指南全部推荐条款推荐内容推荐级别一、刖三1-1在衰弱发生、发展中，内分泌系统衰老导致多种激A素分泌及作用缺陷比单一激素缺陷更重要二、老年衰弱防治的胰岛素管理2-1随衰老进程葡萄糖负荷后第一时相（或早时相）分泌A峰值减弱或消失，胰岛素敏感性随增龄下降2-2老年人从糖尿病前期至T2DM的发展过程中，B细A胞分泌胰岛素功能进行性减退、衰竭2-3胰岛素分泌相对或绝对不足增加肌少症和衰弱的发A生风险2-4胰岛素抵抗随增龄增加，与肥胖型肌少症形成正反B馈的互相影响2-5老年糖尿病患者合并衰弱时，活动能力下降、血糖A监测和管理难度增加，导致低血糖、跌倒、感染、澹妄、住院、恢复
4、缓慢、死亡等负性临床事件风险增加，推荐及时评估和干预2-6推荐依托多学科团队对老年糖尿病患者进行CGA,A以及时发现和干预衰弱2-7推荐基于CGA结果，把老年糖尿病患者的健康状A态分为良好(GrOUP1)、中等(GroUP2)、差(GrOUP3)3个等级2-8推荐依据老年糖尿病患者健康状态等级进行分层管A理，施行个体化血糖控制目标，以及护理和康复策略2-9推荐依据衰弱程度对老年糖尿病患者实施个体化管A理a健康、衰弱前期、轻度衰弱的老年糖尿病患者：管B理目标为逆转衰弱及控制衰弱进程，保持良好的功能状态和QOLz预防或延缓大/微血管并发症，推荐6.0%HbA1c7.5%,5.0mmolLFPG7.
5、2mmol/L,血压140/90mmHgb中度衰弱的老年糖尿病患者:管理目标为预防QOLB下降，限制微血管并发症的进展，预防糖尿病急性病发作（如低血糖）的发生，推荐控制HbA1c8%,6.0mmolLFPG8.3mmol/L,血压140/90mmHgc重度衰弱的老年糖尿病患者：管理目标为通过控制B症状或住院改善QOL1维持功能状态，预防下肢肌力减退及失能,防止严重残疾,推荐HbA1c8.5%,7.0mmolLFPG10.0mmol/L,血压150/90mmHg2-10部分具有减重作用的口服降糖药物，如二甲双服、B-糖甘酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-IRA可能增加衰弱发生、发展的风险；T
6、ZD对衰弱有双重影响2-11中、重度衰弱的老年糖尿病患者不推荐多针胰岛素D治疗三、老年衰弱防治的甲状腺激素管理3-1健康老年人下丘脑-垂体-甲状腺轴随增龄变化,表A现为血清TSH水平升高，FT3水平呈下降趋势，FT4水平无显著变化,FT3/FT4比值降低3-2推荐临床上老年期仍沿用普通成人TSH参考范围A3-3老年人甲状腺功能异常筛查指标首选血清TSH。建A议老年人在衰弱进展、入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减，尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人3-4老年临床甲状腺功能亢进是导致衰弱的重要原因，A易引起体能降低、注意力减退、情绪和认知改变，增加心血管事件、痴呆、骨质疏
7、松和骨折疾病等风险，推荐及时治疗3-5老年人血清TSH降低伴甲状腺激素水平正常,需在A3个月内复查，得到类似的结果才能诊断亚临床甲状腺功能亢进3-6老年亚临床甲状腺功能亢进显著增加老年衰弱发A生、发展的风险，增加心血管事件、痴呆和骨折疾病等风险，引起情绪改变、认知功能下降和体能降低等方面的症状，推荐及时治疗3-7老年临床甲减是导致衰弱的重要原因，增加心血管A疾病、肾功能不全、贫血、认知和心理功能障碍等风险，推荐及时治疗3-8老年人甲减的控制目标需要根据年龄、心脏疾病及A危险因素、骨质疏松及骨折风险、衰弱等CGA的结果个体化制定a无心脏疾病或心脏疾病危险因素的6070岁老年B患者,推荐将血清TS
8、H控制在正常范围上1/2b70岁以上的老年患者，推荐将血清TSH控制在4B6mU/Lc有快速心律失常或骨质疏松性骨折高风险的老年患B者,推荐将血清TSH控制在67mL3-9老年临床甲减患者甲状腺激素替代治疗首选LT4A3-10老年临床甲减的L-T4治疗推荐采用低起始剂量，约A0.250.50gkg-W-1起始；每次调整剂量为12.525.0g,患缺血性心脏病的老年患者起始和调整剂量宜更小3-11老年亚临床甲减的诊断标准是:血清TSH水平持续A升高，TT4、FT4水平正常，23个月重复测定仍然为相似结果，排除其他原因引起的血清TSH增高，方可诊断3-12老年亚临床甲减患者LT4治疗需谨慎，建议加
9、强CAGA,及时发现衰弱进展或者改善；推荐基于血清TSH升高的程度、患者的年龄和预期寿命、潜在的相关危险因素、衰弱及合并疾病进行个体化LT4替代治疗3-13老年亚临床甲减试用LT4替代治疗时，推荐小剂量B起始、小剂量调整，结合每46周测定血清TSH和衰弱评估结果进行调整四、老年衰弱防治的糖皮质激素管理4-1老年人糖皮质激素昼夜节律减弱，皮质醇唤醒反应A更明显，皮质醇分泌抑制减少，应激恢复受损，糖皮质激素的总暴露量增加4-2长期升高的糖皮质激素与衰弱密切相关A4-3老年患者如长期应用糖皮质激素，推荐通过加强防A治肌少症、类固醇性骨质疏松症、类固醇性糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、血栓形成、感染及
10、消化道溃疡，防止衰弱发生或加重4-4老年患者如长期应用糖皮质激素，停用时应避免减A量太快或突然停药,以防出现反跳现象和停药反应，防止衰弱发生或加重4-5衰弱老年人发生急，豚病时，应激期糖皮质激素升A高对肌少症和衰弱发展起关键作用4-6神经系统炎症过激会损害糖皮质激素系统，导致不A受控制的炎症和细胞损伤增加，最终加速衰老和衰弱感,长期升高的糖皮质激素浓度会增加海马神经元损伤，加速脑衰老和衰弱五、老年衰弱防治的雄激素管理5-1增龄相关血清睾酮和DHEA水平下降导致老年男性B肌少症，可能促进衰弱发生、发展5-2睾酮替代可改善肌肉量等中间指标，但未证实可降D低老年男性衰弱发生率。不推荐雄激素治疗衰弱5
11、-3有明确的低睾酮和雄激素缺乏症状，如男性性腺功A能减退的中老年患者，推荐雄激素治疗5-4对于补充睾酮治疗的老年患者,推荐定期进行CGBA,监测PSAx血细胞比容及骨密度5-5对于存在认知障碍的老年人，不推荐雄激素治疗D六、老年衰弱防治的GH和胰岛素样生长因子管理6-1rhGH治疗对成人GHD患者有益,但rhGH干预治E疗老年衰弱的RCT研究甚少，不推荐也不反对rhGH治疗用于改善老年衰弱6-2由于IGF-I替代治疗干预老年衰弱患者的证据不E足，不推荐也不反对IGF-I治疗用于改善老年衰弱6-3为避免rhGH治疗的不良反应，在使用rhGH治疗C期间推荐进行长期安全检测第一章前言老年人衰弱是重要
12、的老年综合征，常见于高龄和共病的老年人，为老年人失能前期，是介于生活自理与失能、死亡前的中间阶段。更为重要的是老年人衰弱的发生、发展在全生命周期中是一个可控、甚至可逆的动态过程，因此成为重大公共健康问题，近二十年来一直是老年医学界研究热点领域。我国60岁及以上的社区老年人中约有10%患有衰弱，75-84岁老年人约15%,85岁以上老年人约25%50%,住院老年人约30%o我国老龄人口总数和老龄化速度均居世界首位，积极应对人口老龄化已上升为国家战略，健康中国行动之老年健康促进行动目标之一是降低老年人失能的发生率，因此老年人衰弱的防控与诊疗管理应受到临床医生和研究者的重点关注。按照IAGG的定义：
13、衰弱是力量降低和多器官系统生理储备下降，这一状态增加个体的依赖性、脆弱性及对死亡的易感性。衰弱是老年个体健康缺陷不断累积的结果，将导致对应激事件的易感性增加，这一非特异性状态显著增加老年人发生多种不良健康事件的风险，包括失能、澹妄、跌倒、骨折、急性疾病、恢复缓慢甚至死亡等。衰弱老年人会因较小的应激，如感染、服用新药、便秘或尿潴留等而使身体健康较前恶化。导致衰弱的因素很多，包括与衰老相关的生理性衰退、内分泌代谢紊乱、营养不良、疾病、炎症、多重用药及孤独、抑郁等。肌少症是衰弱的核心，它是一种以进行性、广泛性的骨骼肌数量减少、质量降低及肌力下降为特征的综合征，影响体力、运动能力和ADLo由于内分泌激
14、素与神经系统、免疫系统、代谢营养有着复杂的相互关系，下丘脑-垂体轴通过激素的信号传导调控代谢和能量，被认为是衰弱发生发展中最关键系统之一（见图1）。已证实，老年衰弱通常是一个有迹可循的缓慢发展过程，内分泌系统激素分泌及作用的衰老改变、激素替代不当和治疗不良反应均是促进老年衰弱发生、发展的重要因素，显著影响老年人在健康、衰弱前期、衰弱和失能不同状态间转换，其中胰岛素和胰岛素抵抗、甲状腺激素、糖皮质激素、雄激素、GH和胰岛素样生长因子尤为重要；与单一激素分泌及作用异常相比，内分泌系统衰老导致多种激素-代谢轴分泌及作用缺陷与衰弱发生关系更确定。因此，老年衰弱相关内分泌激素的高质量管理对于提高老年人生
15、命质量具有重要意义。图1下丘脑-垂体轴调节衰弱的作用目前，老年衰弱领域存在巨大的知识缺口，有关老年衰弱的文献侧重于衰弱识别、预防与照护，缺乏具体的临床推荐。随着全球老年人口数量的快速增长，在老年衰弱防控工作中加强内分泌激素管理势在必行。为满足临床和保健工作的需要，由中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组发起，在国际实践指南注册平台完成双语注册学(注册号：PREPARE-2022CN457),由刘幼硕教授担任首席临床专家，于普林教授担任首席方法专家，中华医学会老年医学分会专家多次讨论，组织我国老年医学、内分泌学、循证医学等相关领域的多学科专家学者共同完成，制定了中国老年衰弱相关内分泌激素管理临床实践指南(2023)。本指南旨在让医疗卫生专业人员更好地认识衰弱，提高防控意识，进而能够在老年衰弱防控工作中采用最佳的、可利用的内分泌激素管理科学证据，规范老年衰弱的临床管理。本指南将在老年医学和中老年保健系统进行推广，以指导中国的
