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1、2023危重症腹泻：定义、流行病学、危险因素和结局(全文)综述目的在本文中，我们回顾了当前有关危重病人腹泻定义、危险因素和结局的证据，并强调了文献中的研究差距。最近发现重症监护病房(ICU)腹泻定义包括世界卫生组织(WorldHealthOrganiZation)量化为每天3次水样便和布里斯托大便评分为7分。根据不同定义，重症腹泻的发生率为37.7-73.8%最近研究中，难辨梭菌相关性腹泻(CloStridiOideSdifficileassociateddiarrhea,CDAD)在ICU并不常见，发病率为2.2%o腹泻危险因素包括抗生素总使用天数、肠内营养和使用栓剂。肠内营养成分，包括高渗
2、透压和高纤维，会导致腹泻发生。阿片类药物降低腹泻发生率，而益生菌对腹泻发生率和持续时间没有影响。腹泻结局包括ICU和医院住院时间增加，但其对死亡率的影响尚不清楚。摘要腹泻仍然是临床实践中的常见问题，必须注意可改变的危险因素。需要进一步研究减轻其负担的干预措施。关键词：重症；腹泻；流行病学一I刖言危重疾病通常导致许多器官系统失调。然而在这种情况下，优化心肺功能和维持血流动力学正常化，往往取代了胃肠功能障碍的管理，危重疾病对胃肠功能的影响仍未得到充分研究。胃肠道功能障碍可能包括呕吐、喂养不耐受、腹泻、便秘和肠梗阻等问题。这些症状在重症监护病房（ICU）很常见，也是查房时经常讨论的问题。然而，跨学科
3、团队如何定义、监督和干预这些问题，意见各一。任何原因引起的腹泻都可能使患者面临并发症风险，如皮肤破裂、脱水、电解质紊乱和肾功能障碍。腹泻与肠道运输时间过短有关，并与小肠和结肠吸收受损、细菌移位和远端结肠酸化有关，这些因素可能导致患者疼痛、急症和大便失禁而感到不适。尽管存在这些风险，但对重症腹泻的流行病学研究有限。在ICU一些研究中，腹泻与患者发病率增加、机械通气时间延长、住院时间延长和高死亡率有关。知识点ICU腹泻定义可采用WHO标准（每天排水样便3次井口Bristol大便评分表（7分）。根据定义,危重病人腹泻发病率为37.7-73.8%,CDAD并非ICU腹泻常见原因,发生率为2.2%。危险
4、因素包括肠内营养、抗生素使用天数和使用栓剂，阿片类药物可降低腹泻风险。肠内营养会增加腹泻风险，但并非唯一，高渗透压和高纤维喂养也会增加相关风睑腹泻会增加ICU时间和住院时间，并可能增加病死率，需要更多研究证实为了满足患有胃肠功能障碍的危重患者需求，研究试图检查这种功能障碍及预防和治疗，包括确定腹泻危险因素，制定缓解便秘和喂养不耐受的方案以及定义、诊断，艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的治疗。本文我们回顾了目前关于腹泻在危重疾病中的定义、危险因素和结局的证据，并强调了文献中的研究空白(表1)。危重病人腹泻的定义在研究危重患者腹泻方面存在许多挑战，包括对问题的忽视，不同研究中应用的定义不同，以及关于
5、腹泻对患者重要结局影响的研究结果不一致。这对估计ICU中腹泻的发生率和流行病学有直接影响。在ICU虽然腹泻似乎很常见，但没有统一定义，且肠蠕动记录也没有标准化。一项初步观察研究显示，各种方法用于记录肠道运动，包括没有正式的计量。正常的排便习惯有很大不同。根据SChilIer等人说法，正常排便习惯从每天排便2-3次,至每周排便3次,有了这种正常变异，定义和识别什么可能是异常就更具挑战性了。世界卫生组织(WHO)将腹泻定义为每天排便三次或三次以上。世卫组织对异常排便习惯的定义很容易床边应用，然而在实践中并不常用，或在ICU中作为金标准使用。欧洲重症医学会腹部工作组确实建议使用世卫组织对ICU腹泻的
6、定义。表1腹泻定义、流行病学、危险因素和结局重症病人腹泻定义WHO定义：24h内水样便3次Bristol大便评分表定义：Bristol67分BliSS大便分类系统定义：Bliss4分危重患者腹泻发病率总发病率为53.5-73.8%基于定义的发病率WHO定义：73.8%Bristol定义:53.4%BliSS定义:37.7%CDI发病率2.2%腹泻危险因素肠内营养（高渗和高纤维喂养）抗生素使用天数使用栓剂腹泻结局增加ICU时间和住院时间可能增加病死率CDI:难辨梭菌感染；WHO:世界卫生组织BristolstoolChart（布里斯托大便分类表）是由LeWiS和Heaton开发，最广泛采用的粪便
7、评估工具，其中Bristol腹泻评分为7,比排便频率更能预测肠道运输时间。随后，欧洲临床微生物学和传染病学会用布里斯托大便分类表来定义难辨梭菌感染的腹泻。Hay及其同事进行的一项系统综述报道，不同研究中使用的定义是不同的。研究中使用的定义包括每日排便量（200g天，或300ml天）以及排便频率和稠度（每天水样便3次）。重症监护病房的腹泻、发病率、后果和流行病学研究(DICE-ICU)是一项多中心、多国前瞻性队列研究，研究重症腹泻，包括来自4个国家12个中心的1109例患者。DICE-ICU研究使用了三种不同的腹泻定义，包括世卫组织、布里斯托和BliSS大便分类系统。这是第一个检验不同定义一致性
8、的研究，显示WHo(参考标准)和布里斯托之间的一致性中等(kappa0.51,95%可信区间CI0.46-0.55),与之间的一致性相当Bliss(kappa0.31,95%CI0.27-0.35),所有定义的综合一致性是公平的(kappa0.39,95%CI0.36-0.42)o图1显示了腹泻定义的重叠。WHO或布里斯托大便分类表的表现，已在ICU人群进行了评估，并应用于临床和研究环境中，以确保定义的一致性，有助于研究减轻该人群腹泻负担的潜在干预措施。Bristol(Kappa0.51)BliSS(KappaOJl)WHO(pooledkappa0.39)RGURE1.Owtapofdior
9、definitiom.VencDiogramofDianheoDefinitionsReprintedFrom:Dionne)Cetl.IntensiveCoreMedicme.May;481557O579.图1腹泻定义的重叠(腹泻定义的维恩图)危重病人腹泻的流行病学研究文献中，ICU腹泻发生率为2-95%o这种广泛的差异在一定程度上可能是由于缺乏一致性定义，以及监测ICU患者排便习惯的有效指标。一项关于腹泻的系统综述显示，8项研究中腹泻发生率为3.3-73%oDICE-ICU研究发现不同定义的发病率存在差异。根据WHO定义，发生率为73.8%(95%CL71.1-76.6);根据Bristo
10、l定义,发生率为53.5%(95%CIz50.4-56.7);根据Bliss定义，发生率为37.7%(95%CL34.9-40.4)o超过一半的ICU患者出现腹泻，了解可改变的危险因素如何促进其发展，知晓潜在的干预措施以减轻其负担是必要的。危重病人腹泻的危险因素先前的研究试图确定危重患者腹泻的危险因素，包括药物、抗生素和肠内营养，其中许多是回顾性研究或单中心研究。最近对1109例腹泻患者(WHO定义)进行的多中心前瞻性队列研究，确定了以下独立可改变的危险因素，包括:肠内营养(风险比RR1.23,95%CI1.16-1.31)、抗生素应用天数(RR1.2,95%CI1.02-1.03)和使用栓剂
11、(RRl.14,95%CI1.06-1.03)o相比之下,使用阿片类药物与较少的腹泻相关(RR0.76,95%CI0.68-0.86)o这些结果在不同的腹泻定义中是一致的。已经研究肠内营养(EN)成分对腹泻进展的影响。DICE-ICU研究的事后分析发现，高纤维(RR1.11,95%1.11-1.17)和高渗透压EN(RRl.14,95%C11.08-1.20)与腹泻有关。预防重症肺炎和气管内定植试验(PROSPECT)的一项亚分析显示,高蛋白与ICU腹泻相关(风险比1,29,95%Q1.09-1.51)。需要进一步的研究来调查不同EN成分对降低腹泻发生率的影响。当患者在ICU出现腹泻时，应审查
12、潜在危险因素，以减轻其进展。未来研究应侧重于干预研究，调查可改变的危险因素及其对腹泻发生的影响。ICU腹泻患者的预后Hay等报道，8项研究中有3项报告了腹泻与ICU住院时间延长有关，而8项研究中只有1项报告了更高的死亡率。一半是回顾性队列研究，只有一项是多中心研究。Taito及其同事对ICU腹泻进行了系统回顾,分析了包括ICU和住院死亡率以及住院时间在内的短期结局。作者确定了12项研究，总样本量为13140,有8项为前瞻性队列设计。该荟萃分析发现，腹泻与ICU死亡风险增加(RR1.43,95%C11.00,1.98)JCU住院时间(RR8.08z95%CI5.85/0.32)和总住院时间(RR
13、9.67,95%CI2.17J7.16)延长相关。DICE-ICU分析了1109例患者和818例腹泻患者的结局，结果显示，与未发生腹泻的患者相比，腹泻患者住ICU和总住院时间更长，但死亡率没有增加。需要进一步的研究来确定腹泻是否与死亡率增加有关。益生菌在ICU的应用及其对腹泻的影响益生菌:PROSPEeT是一项随机对照试验，将益生菌鼠李糖乳杆菌GG与安慰剂比较ICU获得性感染风险，并检查鼠李糖乳杆菌在ICU腹泻(定义为Bristol6或7)中的作用。在纳入的2650例患者中，2156例(81.4%)出现腹泻,并发现服用与未服用益生菌的患者之间腹泻发生率无差异。一项关于益生菌对ICU患者发病率、
14、死亡率和腹泻影响的系统回顾和荟萃分析显示，在腹泻发生率(RR0.98z95%CI0.85-1.12)和住ICU时间(平均差值MD-2.59,95%CI-5.59-0.41)方面没有差异。根据目前证据，在ICU中使用益生菌对减少腹泻发生率或住ICU时间作用很小。ICU肠道方案ICU越来越多地使用肠道方案，以尽量减少喂养不耐受和便秘。然而，关于肠道方案是否有益或影响重要结局的证据是相互矛盾的。对参与PROSPECT试验的44个国际ICU的肠道方案进行了内容分析，发现各方案的开始和升级标准以及使用的药物方面存在差异。只有少数研究将腹泻作为终止标准，只有1项研究使用了肠道评估工具。一项系统回顾包括4项
15、试验的534名危重患者，评估ICU肠道方案对便秘喂养不耐受和机械通气持续时间的影响。四项试验中干预措施包括乳果糖或聚乙二醇(PEG),与常规护理或安慰剂相比，基于低确定性证据，肠道方案与喂养不耐受(RR0.94,95%CI0.62-1.42)、便秘(RR0.50z95%CI0.25,1.01)或机械通气天数(MD0.01天，95%CI-2.67,2.69天)减少无关。一项最新的系统综述和荟萃分析分析了ICU便秘、腹泻和肠道方案，确定了6项研究，包括3项试验和3项前瞻性队列研究。与安慰剂或常规护理相比，这些研究使用的泻药方面有所不同，包括番泻叶、乳果糖、聚乙二醇或甘油。作者发现了与Oczkows
16、ki及其同事相似的结果。肠道方案并没有减少便秘(RR039,95%CI0.14,1.05)或机械通气持续时间(加权MD0.18,95%CI-3.25,3.61),但确实导致腹泻风险增加(加权MD1.58,95%CI1.22,2.04)。Hay及其同事未发现与肠道方案相关的ICU住院时间(加权MD-0.76,95%CI-2.27,0.75)或死亡率(RR0.83,95%CI0.56,1.22)差异。目前有证据表明，肠道方案没有任何益处，而且有可能诱发腹泻；未来研究应侧重于在这一人群中纳入泻药，纳入明确的腹泻定义和对患者重要结局的影响。难辨梭菌相关腹泻是ICU腹泻的原因艰难梭菌感染(CDD与住院患者显著发病率和死亡率相关，包括ICU患者感染的风险增加
