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1、2023年6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识（全文）喘息是6岁以下儿童常见的呼吸道症状之一，有约1/3的儿童在3岁前会出现喘息的临床表现,到6岁有近50%儿童至少出现过1次喘息。近年的大样本量队列研究发现，喘息的患病率存在明显的地域差异。导致6岁以下患儿喘息的原因众多，如何准确识别喘息的病因，并及时进行相应的临床干预是儿科临床面临的一大挑战。6岁以下儿童喘息病因鉴别诊断和初始处理临床实践专家共识（简称本共识）基于我国儿科临床特点，对6岁以下儿童喘息的初始诊治思路给出了相应建议。问题1：喘息定义与发生机制是什么？喘息指呼吸过程中气道发出的持续、粗糙的声音，是临床常见症状。其发
2、生机制基于流体力学原理，当气体通过狭窄的气道时出现湍流，冲击气道壁产生异常声音。广义的喘息体征包括干啰者和喘鸣。（1）干啰音：根据音调的高低可以高调干啰音和低调干啰音。高调干啰音包括哮鸣音和哨笛音，指呼气相时长250ms的连续且高调（基音频率400HZ）的乐性杂音，主要发生于下气道；低调干啰音又称鼾音，指吸气相时长250ms且低调（基音频率200Hz粕杂音类似鼾声，主要发生在喉部和大气道。（2）喘鸣：又称喉鸣或喉喘鸣，是吸气相出现的高调乐性杂音，发生于主支气管以上的大气道。喘息多被患儿家长用于描述伴随气道杂音的呼吸音，有时家长常把气促、鼾声等误认为喘息就诊。因此，临床医生需对不同的喘息加以鉴别
3、，当患儿存在喘息病史时，应让照料者详细描述实际感受或听到的声音，包括录像或录音展示。问题2:引起喘息的病因及如何分类？理论上引起气道狭窄的任何疾病均可导致喘息，引起6岁以下儿童喘息的病因包括病毒等感染引起的喘息、支气管哮喘（哮喘）、支气管异物、先天性支气管狭窄和（或）软化、血管环等压迫气道、牛奶或其他食物过敏、闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans,BO）、胃食管反流病等吸入性疾病、支气管肺发育不良、原发性免疫缺陷病、原发性纤毛运动功能障碍（primaryciliarydyskinesia,PCD）、囊性纤维化（Cysticfibrosis,CF）、原发性肺结核和支气
4、管结核、变应性支气管肺曲霉病、嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。根据文献以及临床经验，将喘息分类如下：（1）基于喘息次数分为初次喘息和复发性喘息或反复喘息。复发性喘息定义为发生过2次或以上喘息，间隔时间至少7d,间隔期无喘息症状和体征；3次及以上喘息可视为反复喘息。（2）基于反复喘息的诱因和预后，可分为发作性喘息、多因性喘息以及其他原因喘息。发作性喘息反复发作诱因通常为呼吸道病毒感染，非病毒感染间期无喘息症状，故也有称为病毒感染相关性喘息，一般无家族和个人过敏史，至学龄期喘息多消失。多因性喘息反复喘息的诱因有多种，除病毒感染外，非病毒感染期间如运动、大哭、大笑、寒冷、接触过敏原和刺激性气体等均可诱发喘
5、息发作，一般有家族和个人过敏史，多数喘息持续至学龄期，发展为学龄期哮喘。发作性喘息和多因性喘息均无呼吸道基础疾病。其他原因喘息指存在呼吸道基础疾病如支气管肺发育不良（broncho-pulmonarydysplasia,BPD）、先天性或者后天性气道狭窄、CF等发生的喘息。（3）基于喘息发作持续时间分为急性喘息（2周）、迁延性喘息（24周）、持续性喘息（4周）。（4）基于症状的严重度分为重症和轻症。重症为存在低氧血症表现（出现气促或呼吸困难，鼻煽、吸气性凹陷、心率增快、指脉氧饱和度W0.93等）；轻症为无低氧血症表现。文献基于发病年龄和喘息发展趋势，分为早发性喘息、迟发性喘息以及持续性喘息的分
6、类主要用于回顾性研究，不适用于临床诊断，本共识未采纳。问题3:反复喘息、持续喘息、重症喘息的主要病因？反复喘息的主要病因包括哮喘、喘息性支气管炎、支气管异物、BPDx原发性免疫缺陷病、GF、PCD、先天性气道发育异常、血管环压迫气道、胃食管反流病等误吸引起的反复吸入。持续喘息的病因除哮喘未控制外，还包括支气管异物、BOs先天性气道发育异常、血管环压迫气道、支气管结核以及支气管内肿瘤等。重症喘息的病因主要为重度哮喘发作、胃食管反流等引起的吸入和支气管异物、BO以及上述先天性和后天性气道异常等合并呼吸道感染时。问题4:对于喘息患儿，病史询问和体格检查的要点？病史询问包括首次喘息时间、发作时间、持续
7、时间、诱因、缓解方式、伴随症状如有无发热、咳嗽性质和特征，有无异物吸入或者呛咳史。平喘药物治疗效果、其他药物治疗效果、能否自发缓解或有无突发突止的特点（可逆性和发作性），发作时间和诱因是否大致相同（重复性），咳嗽有无金属声或者声音是否高亢洪亮、是否伴有喉鸣音或吸气时的异常声音（提示气道受压），是否有恶心、拒奶、腹痛、腹泻等表现（过敏等）。既往有无反复呼吸道或其他部位感染,有无过敏性疾病表现,有无BPD等疾病表现，有无长期或者反复咳痰史，有无腺病毒、肺炎支原体肺炎等感染病史，有无长期腹泻、营养不良，鼻-鼻窦炎和中耳炎等表现。出生史及个人史包括是否为早产儿、出生后是否进行氧疗和（或）辅助呼吸支持及
8、持续时间等。家族过敏性疾病史、结核病史、反复感染史等病史。应进行全面体格检查，评估生长发育情况，面貌有无异常，判断喘息以吸气为主还是呼气为主，喘息音为单侧还是双侧，呼吸音是否对称。判断咳嗽性质和特征，咳嗽和吸气时有无异常声音，有无缺氧征象和沉默胸等。问题5:影像学检查在喘息病因鉴别诊断中的应用价值？除毛细支气管炎和哮喘以外，当考虑其他喘息原因时，可进行胸部X线检查或胸部CT检查。胸部X线检查可提示支气管异物以及其他原因的气道狭窄、肺部感染等。胸部透视可发现支气管异物，但临床较少应用。常规胸部CT可诊断肺内炎症、支气管狭窄、支气管扩张以及支气管异物等。气道重建可诊断声门下狭窄，支气管发育畸形和管
9、外压迫、支气管内肿物等。怀疑Be）时，应进行高分辨CT检查。胸部CT可动态观察和评估大气道及小气道病变，如气道软化，小气道病变所致空气潴留征。增强CT能明确气管外压性病变，如血管环及占位。上消化道造影对胃食管反流病有一定的诊断作用。磁共振成像可用于血管压迫性气管软化的评估，同时可以很好地观察心脏、大血管及纵隔情况。问题6:肺功能检查在喘息病因诊断中的意义？肺功能检测以及可逆试验有助于哮喘的诊断；肺功能检查对于先天性或后天性气道狭窄以及BO有一定的提示价值。除支气管结核和肺结核以外，肺功能检查可用于其他原因的喘息患儿。问题7:变应原检测适应证？变应原检测有助于哮喘诊断；在生命早期(3岁)对吸入变
10、应原的致敏有助于对喘息的病因诊断以及对预后的预测，建议对于可疑哮喘以及发作性或多因性喘息患儿，应尽可能进行变应原检测。问题8:病原体检查适应证？呼吸道感染与喘息发作和加重有关，病毒感染是3岁以下急性喘息、哮喘急性发作以及反复喘息的主要原因，细菌感染也可以是急性喘息、迁延或持续喘息以及反复喘息的原因。肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae.MP)感染可引起急性喘息发作、慢性持续哮喘以及难治性哮喘。对于可疑呼吸道感染引起的喘息可进行相关病毒、细菌和非典型病原体等检查，慢性持续哮喘、难治性哮喘治疗效果不佳者可进行MP检测。问题9:支气管镜检查适应证？建议用于喘息原因不明、反复喘息或持续
11、喘息或者重症喘息者，需要通过支气管镜检查并结合胸部CT等明确喘息病因；已诊断哮喘，如经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病或哮喘合并其他疾病者；难治性哮喘需进行气道炎症标志物检查与炎症表型确认者。问题10:口咽动态PH值监测、24h食管PH值监测及24h多通道腔内阻抗-PH值监测适应证？健康婴儿中胃食管反流很常见，常开始于婴儿8周龄之前，甚至可能频繁发作，90%的患儿在1岁以前症状消失，但确有部分患儿存在胃食管反流病或者咽喉反流性疾病，反流可能是导致患儿喘息的原因之-O对于喘息合并有胃食管反流病或者咽喉反流性疾病相关症状的1岁以上患儿，可以进行生活方式及饮食干预，若无效，可进行抑酸治疗48周。如果这
12、些治疗均无效,可以行内镜检查、口咽动态PH值监测、24h食管PH值监测或者多通道腔内阻抗-PH值监测。问题11:呼出气和鼻NO适应证？呼出气NO是气道型炎症的生物标志物，适用于喘息患儿特别在嗜酸性粒细胞增高者，有助于哮喘判断或可能发展为哮喘的预测；若合并鼻炎和鼻窦炎时，建议同时进行鼻NO检测。鼻NO测定还可协助PCD筛查和诊断，CF患儿鼻NO也可降低。问题12:如何识别和诊断毛细支气管炎、喘息性支气管炎、哮喘？毛细支气管炎指2岁内幼儿，尤其是1岁内婴儿由于呼吸道急性感染（主要是呼吸道合胞病毒感染）而导致的第1次喘息。多发生于冬春季节，常有流涕、鼻塞等上呼吸道感染症状，随后出现咳嗽、喘息、气促、
13、呼吸困难和吸气性凹陷、哮鸣音和（或）细湿啰音，严重者可出现阵发性喘憋,大多在1014d内自愈。毛细支气管炎可根据临床特征诊断。喘息性支气管炎指伴有喘息和哮鸣音表现的急性支气管炎。常见于6岁以下儿童，多与呼吸道感染有关。临床上第2次喘息或2岁以后喘息更趋向于诊断为喘息性支气管炎，大部分患儿至34岁时复发次数减少，6岁后不再发作。小部分患儿可反复发作，进展为哮喘。患儿可伴有过敏体质。哮喘以反复咳嗽、气急、胸闷和喘息发作为特点，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。常有哮喘家族史和个人过敏史。夜间或固定时间的非特异性咳嗽、运动或哭闹后咳喘、上呼吸道感染后迅速出现咳嗽、喘息对哮喘的诊断具有重要的提示价值，吸
14、入2受体激动剂治疗有效以及肺功能显示可逆性气流受限有重要的诊断意义，吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroidszICS）治疗有效也有助于诊断。问题13:如何识别和诊断发作性喘息和多因性喘息？发作性喘息常见于3岁以下的婴幼儿，喘息通常由呼吸道病毒感染诱发，随感染控制和对症治疗而完全缓解，非病毒感染间期无喘息症状，胸部影像学表现正常，家族和个人过敏史不明显，无其他引起喘息的呼吸道基础疾病表现。可根据临床和影像学表现诊断。发作性喘息患儿病情缓解后，一般不需要长期ICS治疗。多因性喘息除发生于呼吸道感染期间以外，剧烈活动、大哭、接触吸入或食物过敏原等均可诱发，非呼吸道感染期间夜间或
15、者凌晨可出现喘息，一般有家族和个人过敏史，胸部影像学表现正常，无其他引起喘息的呼吸道基础疾病表现。可根据临床、影像学表现、变应原检测等诊断。多因性喘息多为学龄前期哮喘的表现，若发作频繁或者严重，需按哮喘方案长期治疗。我国尚无这2种喘息的诊断名称，喘息性支气管炎包括了这2种类型的喘息，为了更为精准地长期管理，对于诊断喘息性支气管炎或反复喘息的患儿，在除外呼吸道基础疾病后，可进行这2种类型喘息判断，以决定是否给予长期ICS或其他抗哮喘药物治疗。需注意发作性喘息可转变为多因性喘息，需动态随诊评估。两种类型的喘息有时可重叠而难于界定，最新多项研究在分型中增加了细胞因子及肺功能等指标，更加细化，但仍在进
16、一步研究中。问题14:如何识别和诊断细菌感染、非典型病原体相关的喘息？细菌感染可引起急性喘息、迁延或持续喘息以及反复喘息，多见于有呼吸道基础疾病合并呼吸道感染者，常伴有发热、痰多以及基础疾病的相应表现，痰液和支气管肺泡灌洗液等标本培养阳性，抗菌药物治疗有效。细菌感染引起的迁延性细菌性支气管炎（protractedbacterialbronchitis,PBB）中，可伴有喘息（高达60.6%75.0%）表现，PBB临床诊断线索为慢性湿性咳嗽4周；除外其他原因引起的咳嗽；痰培养或者支气管肺泡灌洗液培养，单一细菌培养菌落计数1104cfu/ml或咳嗽经口服2周抗菌药物治疗有效。MP感染可以引起急性喘息发作，常伴有发热、咳嗽等感染表现，影像学可表现为支气管炎或者肺炎或细支气管炎。MP感染也可引起持续以及难治性哮喘和（或）反复哮喘发作，对于这些患儿，通过病原检测有助于诊断。衣原体感
