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1、2023慢性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的诊治进展（全文）CP是一种胰腺慢性炎症性疾病，以不可逆的纤维化改变为特征，可导致腹痛和（或）胰腺内、外分泌功能衰退。CP病程中的临床关键事件包括胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst,PPC胆总管狭窄、胰源性门静脉高压、糖尿病、脂肪泻和代谢性骨病等。其中20%40%的CP患者病程中会发生PPCoPPC是指胰腺周围或胰腺内部的非上皮组织包裹的液体积聚，属于胰腺囊性病变的一种,常继发于急、慢性胰腺炎或胰腺外伤后，胰腺手术后也偶有发生。PPC在临床上可表现为无症状，但如处理不当，会导致感染性胰腺坏死、囊肿内或腹腔或消化道出血、胰屡、肠瘦等严重并发症
2、，长期可能会造成胆管梗阻、脾静脉或门静脉血栓形成及胃底静脉曲张等。此外，CP继发PPC可压迫胰腺实质，加重实质缺血，进一步加剧腹痛。因此，对CP患者的生活质量和生命安全造成影响的PPC,需及时诊治。一、CP继发PPC的发病机制与PPC分型CP继发PPC是基础疾病急性加重的结果,主要见于两种情况：胰管内蛋白栓、结石或局部的纤维化阻塞胰管，促进潴留性囊肿的形成；CP急性发作后的炎症导致胰液外渗而形成PPC,与急性胰腺炎后PPC形成机制相同。国内外指南依据PPC的病因（急、慢性）、囊肿与胰管解剖部位的关系以及相关并发症对PPC有多种分型。CP继发PPC治疗方法的选择与囊肿和胰管解剖部位的关系密切相关
3、，准确的分型对于临床针对患者进行个体化、精准化治疗提供了有效帮助。DTgidio和Schein于1991年按照胰腺炎的病因、胰管解剖结构和PPC与胰管的关系提出了3种类型，I型为急性胰腺炎后型，发生于急性胰腺炎后，主胰管解剖正常，囊肿与胰管很少相通；型为CP急性发作后型,常发生于CP急性发作之后，胰管有病变但未狭窄，囊肿与胰管常相通；I型为CP潴留型，存在胰管狭窄且与囊肿相通。2002年Nealon和Walser提出了7种类型，前5型为急性胰腺炎继发PPC:：型，胰管结构正常，与囊肿不相通；II型，胰管结构正常，与囊肿相通；In型，胰管狭窄，与囊肿不相通；IV型，胰管狭窄，与囊肿形成交通；V型
4、,胰管完全阻塞。将CP继发PPC分为：Vl型，囊肿和胰管不相通；Vn型，囊肿和胰管相通。上述分型的缺点是仅凭影像学检查结果难以明确囊肿与胰管的关系。胰管结石是造成胰管高压与胰管阻塞的重要原因，对于合并胰管结石的PPCz结石的治疗是其中重要的一环。上海长海医院消化内科根据囊肿与胰腺结石及主胰管的解剖关系将PPC分为3型：工型为PPC形成与结石直接相关，结石阻塞了交通性PPC与主胰管之间的通道；II型为PPC形成与结石间接相关，阻塞的结石造成主胰管高压，导致上游交通性PPC形成;I型为PPC形成与结石可能相关，为非交通性PPCo此类分型考虑到结石对PPC形成和消退的影响。正确的分型可以选取更恰当的
5、方式处理结石，从而减少并发症发生率，提高囊肿消退率，改善预后，对于胰腺结石合并PPC的治疗具有重要的指导意义。二、CP继发PPC的诊断对于PPC的诊断目前主要依靠患者病史和影像学检查,影像学包括经腹超声、CTxMRI、MRCP.ES.ERCP等。EUS引导下细针穿刺可对囊液进行生物化学和细胞学等实验室检查，进一步确定囊肿性质。根据中国胰腺假性囊肿内镜诊治专家共识意见(2022),CT或MRI均为诊断PPC的首选影像学检查方式，其中MRl更有助于判断囊肿液体及坏死物含量。EUS对PPC的性质判断优于CT和MRI,可精确判断囊肿内的坏死物比例，但不建议单纯以诊断为目的的超声内镜引导下细针穿刺抽吸术
6、。三、CP继发PPC的治疗欧洲消化内镜学会(EUrOPeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE)建议如果CP继发PPC患者出现腹痛、黄疸、体重减轻等症状或感染、出血、囊肿破裂等并发症，则应进行治疗。我国CP诊疗指南建议当PPC引起患者不适症状、出现并发症或囊肿持续增大时，应予以治疗。CP继发PPC的治疗方案主要包括内科支持治疗、内镜治疗和外科手术治疗。1.内科支持治疗：对于囊肿直径6cm且无明显症状及严重并发症的PPC可先行内科保守治疗,采用抑酸、抑酶及营养支持等措施,40%50%的PPC可在6周内自行吸收。2.内镜治疗：内镜治疗包括经十二指肠乳头引
7、流（transpapilliarydrainageJPD加经胃或十二指肠壁引流（transmuraldrainageJMD）l其目的都是建立囊肿和胃肠道腔之间的连接从而完成引流。我国2018版CP诊疗指南及ESGE均建议对于无并发症的PPC,内镜治疗为首选治疗方法。ESGE还提出PPC内镜治疗的技术成功定义,即在PPC与消化管腔内放置至少一个支架，以及临床成功的定义，即PPC消除后症状完全消失或内镜治疗后囊肿直径2cmo在对PPC患者进行内镜引流前需做全面评估：（1）与囊性肿瘤或其他胰腺囊性病变进行鉴别；（2）确定囊肿中是否有明显的固体碎片；（3）确定囊肿与周围器官和组织的解剖关系；（4）考虑
8、潜在的病因。ESGE推荐对囊肿直径5cm或者与胰管系统相通的CP继发PPC患者行TPD,其余患者行TMD。我国CP诊疗指南建议对于与主胰管相通的、位于胰头或胰体部的小体积（囊肿直径6cm）PPC,首选内镜下TPD,其余可选EUS引导下TMDoTPD是利用自然解剖通道放置支架或者引流管进行引流,手术风险、创伤程度与术后并发症都较少，是一种安全有效的治疗方法。TPD的成功率为81%94%,并发症发生率约为6%,主要并发症为ERCP相关并发症。复发率因病因不同差异较大，约为25%,以CP继发PPC术后复发率最高。Lin等对43例PPC患者行TPD（其中19例为CP继发PPC）,技术成功率为90.7%
9、,临床成功率为79.5%,并发症发生率16.3%,复发率6.5%oBhasin等对8例PPC患者行TPD（其中6例为CP继发PPC）,在13个月的随访期内无并发症发生，且临床成功率为100%Hookey等对15例PPC患者行TPD,技术和临床成功率均为93.3%,复发率为20%EUS引导下TMD可以确定囊肿的大小、位置以及囊壁厚度，从而确定最佳的穿刺部位，提高技术成功率。EUS穿刺引流术应选择囊肿距离消化道壁最近处进行穿刺，穿刺路径避开血管，遵循置入导丝-电切-扩张窦道-置入支架步骤，必要时先行FNA明确囊液性质。TMD的临床成功率为92%100%,复发率为8%23%,并发症发生率为9%17%
10、o并发症包括穿孔、出血、继发感染和胰屡等。Kato等回顾性评价了67例PPC患者行EUS-TMD的治疗效果，成功率为88%,仅1例（1.5%）发生并发症。Shekhar等对78例PPC患者行EUS-TMDz技术成功率为97%,临床成功率为92%,在随访期内并发症发生率为9%,术后30d内无死亡病例。与外科手术治疗相比，TMD的疗效与复发率相似，但创伤更小，并发症发生率较TPD相对较高，术前需对患者进行全方面评估,有针对性地提出操作方案。近年来TMD可使用的支架种类越来越多。双猪尾塑料支架目前在临床上被广泛使用,全覆膜自膨式金属支架（fullycoveredself-expandingmetal
11、stents,FCSEMS）和双腔固定金属支架（lumen-apposingmetalstent,LAMS）的应用逐渐增多。一项包含了313例患者的回顾性研究比较了塑料支架、FCSEMS和LAMS之间的差别，结果显示三者在技术成功率上差异无统计学意义（塑料支架99.05%、FCSEMS100%xLAMS97.7%,P=0.374但FCSEMS组的早期并发症发生率比塑料支架和LAMS更低（1.3%.1.6%.7.5%,P0.01）,且所有患者在6个月随访期内未复发。ESGE建议CP继发PPC选用双猪尾塑料支架进行TMD,如果排除了胰管离断综合征且放置时间6周可选用FCSEMS,同时指出LAMS的
12、成本效益不如塑料支架。为防止PPC复发，塑料支架至少要放置3个月以上。而金属支架则需要尽早取出或更换，防止移位或出血等并发症。一项包含28例患者（其中15例为CP继发PPC）的随机对照试验指出，在2个月内取出支架的复发率（38%）高于未取出支架的患者（0另一项随机对照试验报道,12例患者中的6例在LAMS放置时间3周时出现出血和胆道狭窄等严重并发症。而将LMAS放置时间控制在4周内时，其并发症发生率降低到与塑料支架相似的水平（约10%目前无证据表明LAMS需联合塑料支架用于引流PPCo对于与胰管系统相通且距离胃或十二指肠壁较近的PPC,可以考虑行TMD与TPD联合治疗。理论上行TPD可以使胰腺
13、分泌物直接进入十二指肠从而提高治疗效果，但该方法研究较少，安全性与效益比的争议较大。一项大型多中心研究对174例PPC患者中的95例55%行TMD治疗，79例（45%）行联合治疗。结果显示两组的技术成功率（TMP组96.8%、联合治疗组98.7%,P=0.63）和并发症发生率（TMP组15%、联合治疗组14%,P=0.23）差异均无统计学意义。一项纳入9个研究、包含604例患者(373例行TMD,231例行联合治疗)的Meta分析指出，联合治疗相较于单纯行TMD并没有更多的优势(OR=I.12,95%CI0.373.37,P=0.85),临床成功率、复发率和并发症发生率差异均无统计学意义。但是
14、Trevino等报道联合治疗的成功率(97.5%)显著高于单纯行TMD(80%),术后10个月的随访期内复发率差异并无统计学意义。目前对于联合治疗的研究还不够深入，样本量与数据较少，且尚无专门针对CP继发PPC的研究。3.外科手术治疗：尽管内镜技术逐渐取代外科手术成为一线治疗方式，但手术仍然是治疗PPC的一种重要方法，目前多用于多发性PPC,无法排除囊性W瘤诊断以及内镜难以处理的PPC等复杂情况分为内外引流术和PPC切除术。PPC与胃肠道等周围器官的毗邻关系是选择手术方式的重要依据，当PPC紧贴胃壁或十二指肠壁时,可行PPC胃肠吻合内引流术；当两者距离较远时，可行囊肿空肠吻合术、单纯PPC切除
15、术、囊肿胰体尾切除术等。Marino等提出手术指征为(1)长期持续性的腹痛、恶心、呕吐；(2)经内镜引流治疗失败或出现严重并发症；(3)PPC体积不断增大且囊肿直径6cm;(4)脾静脉或门静脉血栓形成；(5)囊肿破裂、出血、感染等。经皮穿刺引流术(percutaneousdrainage,PD)包含了单纯经皮穿刺和经皮穿刺放置引流管，常在CT或超声引导下进行操作，并发症包括导管相关的继发感染、导管阻塞和败血症等。单针抽吸的复发率高达70%,为降低复发率需进行长期引流。采用连续真空抽吸可以提高成功率(70%100%),同时可降低复发率。对于PPC存在活动性出血、胰管阻塞或破裂的患者，PD可能导致
16、胰屡形成。但是对于非交通性PPC,PD可以进行有效的诊断和治疗。有研究对比了PD和开腹手术以及内镜治疗的疗效，与开腹手术相比,成功率相似，但手术的并发症发生率及复发率都更低。相较于内镜治疗，PD的复发率和并发症发生率都更高。目前CP继发PPC中zPD多适用于无法行内镜治疗以及PPC合并感染等情况的患者。自1921年Jedlicka第一次完成PPC胃吻合术后，内引流术就在不断发展，并且成为PPC的主要治疗手段之一。对于囊肿壁成熟、无并发症且患者自身状况良好的PPC,可选用内引流术。依据PPC的解剖部位，可以选择PPC胃吻合术、PPC十二指肠吻合术或PPC空肠吻合术等。内引流术的成功率为92%100%复发率为8.5%12%,死亡率较低:2.5%术后最常见的并发症是消化道出血，也是术后导致患者死亡的主要原因。Schlosser等对37例CP继发PPC患者行Roux-en-Y囊肿空肠吻合术,患者疼痛缓解率75%,PPC复发率8%,胰腺炎复发率1
