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1、2023脓毒症Sepsis3.0诊断与治疗原则(全文)1.定义脓毒症(SePSiS)是感染引起宿主反应失调，导致危及生命的器官功能损害的症候群，是一个高病死率的临床综合征。SePSiS3.0提出当患者达到感染+SOFA评分2分可以诊断脓毒症。其中，急诊疑似脓毒症诊断标准：患者的临床表现：感染或疑似感染患者；qSOFA2;SOFA=I;NEWS评分46分。急诊脓毒症临床疑似诊断标准：项加项中任意一项。2 .脓毒症预防与阻断2.1 及时确定高危人群包括特定基因人群，脓毒症高发生率的感染部位、病原体感染的人群。对老年、营养不良、有基础病或免疫低下的患者，应当尽快确定其感染部位及可能病原体；对严重肺部
2、感染、腹腔感染及泌尿系统感染的患者，应当及时进行细胞因子的筛查。任何感染患者都应当及时进行疑似脓毒症评估,对SOFA=1分、qS0FA2分，或NEWS评分为46分的患者应当进行重点关注，采取脓毒症阻断措施，并建议每2小时进行重复评分。2.2 感染控制(1)病原微生物检测；(2)抗感染治疗；(3)去除引起感染的病因；2.3 发现及阻断细胞因子风暴感染引起的局部炎症反应可促进新生组织置换损伤组织，起到使已发生的损伤弱化的作用，但当过度炎症反应出现，则有可能引起SIRSz并导致脓毒症的发生。(1)细胞因子筛查；(2)炎症调控(糖皮质激素、非激素抗炎药乌司他丁中药制剂、炎症介质特异抗体(内毒素抗体)；
3、(3)免疫调理。2.4 血管内皮保护与凝血调节血管内皮损伤和微血栓形成导致组织细胞的灌注下降，被认为是器官功能障碍的直接原因。这种内皮细胞损伤及微血栓形成引发弥散性血管内凝血(DIC)o引起DIC的机制包括促凝物质上调、抗凝物质下调以及纤维蛋白溶解机制受损等。(1)抗凝治疗；(2)替代治疗；2.5 循环容量支持2.6 器官功能保护3 .脓毒症性休克早期治疗(1)初始复苏：对于脓毒症所致的低灌注/脓毒性休克的患者,建议在复苏的前3h内至少静脉输注30mL/kg的晶体液。对于使用血管升压药的成人脓毒性休克患者,推荐初始平均动脉压(MAP)目标为65mmHg(1mmHg=0.133kPa),而不是更
4、高的MAP目标。(2)使用抗菌药物的时间对于可能患有脓毒性休克或脓毒症可能性大的成人患者，推荐立即使用抗菌药物，最好在识别后1h内使用。对于可能有脓毒症而不存在休克的成人患者，建议进行有时间限制的快速检查如果对感染的担忧持续存在应在发现脓毒症后3h内使用抗菌药。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者，推荐经验性使用覆盖MRSA的抗菌药物，而不是使用未覆盖MASA的抗菌药物。对于真菌感染高风险的成人脓毒症/脓毒性休克患者,建议经验性使用抗真菌治疗，而不是不进行抗真菌治疗。（3）血流动力学管理1）液体管理：对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，推荐使用晶体液作为复
5、苏的首选液体。2）血管活性药物：对于成人脓毒性休克患者，推荐使用去甲肾上腺素作为一线升压药物，而不是其他血管升压药。（强烈推荐）多巴胺（高证据质量），血管加压素（中等证据质量），肾上腺素（低证据质量），选择加压素（低证据质量），血管紧张素U（极低证据质量）（4）正性肌力药对于成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在足够的容量状态和动脉血压下灌注仍持续不足，建议在去甲肾上腺素基础上联合应用多巴酚丁胺，或者单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）对于成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在足够的容量状态和动脉血压下灌注仍持续不足，建议不使用左西孟旦。（弱推荐，低证据质量）（5）液体平衡对于初始复苏后仍存在
6、低灌注和容量不足的成人脓毒症和脓毒性休克患者，没有足够的证据来推荐在复苏的第1个24h内使用限制性和自由的液体复苏策略。备注：只有当患者出现低灌注迹象时，才应进行液体复苏。（6）ARDS的保护性通气对于脓毒症所致ARDS的成人患者,推荐使用小潮气量通气策略（6mL/kg）,而不是大潮气量策略（10mL/kg（强烈推荐，高证据质量）对于脓毒症所致的严重ARDS成人患者，推荐使用30cmH2O（1cmH20=0.098kPa）的平台压上限目标,而不是更高的平台压。（强烈推荐，中等证据质量）对于脓毒症所致中至重度ARDS成人患者，建议使用较高的PEEP而不是较低的PEEPo（弱推荐，中等证据质量）（7）静脉血栓（VTE）的预防对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，推荐使用药物性VTE预防，除非存在禁忌证。（强推荐，中等质量证据）对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，与普通肝素相比，推荐使用低分子肝素进行VTE预防。（强推荐，中等质量证据）（8）血糖控制对于成人脓毒症/脓毒性休克患者，推荐血糖180mg/dL（10mmolL）时启动胰岛素治疗。（强推荐，中等质量证据）备注启动胰岛素治疗后,目标血糖为144180mg/dK810mmol/L
