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1、2023青年医师如何认识和把握疝和腹壁外科的新概念新技术新进展（全文）摘要随着现代外科的发展，疝和腹壁外科发生了重大变化，新概念、新技术和新进展不断涌现，推动了学科的高质量发展。近二十年，中国的疝和腹壁外科的发展得到国际同行的公认，许多青年医师逐渐成为疝病治疗的主力和手术技术的翘楚。学科的创新和发展永远不会停止，作为未来主力军的青年医师应认真思考如何提升自己的专业素质。青年医师热衷于手术技术的创新，但仍需传统与革新技术两手抓、两手都要硬。概念的更新和新材料的获得更为重要，可为技术创新提供坚实基础。从基础做起，从经典做起，认识和掌握新概念、新技术和新进展产生和发展的规律，正确把握临床应用的适应证
2、，使手术治疗更加规范化，使患者更加受益，才是青年医师成长的正确道路，并有望推动我国专科医学教育的进步。我国疝病患者数量多口,需从规范化和个体化两方面推动疝病诊治的发展。微创外科技术和植入性修补材料的结合深刻改变着疝和腹壁外科，新概念、新技术和新进展不断产生。疝和腹壁外科手术学习曲线短，青年医师逐渐成为疝病治疗的主力。认识和掌握新概念、新技术和新进展产生和发展的规律，正确把握临床应用的适应证，使手术更加规范，使患者更多获益，是青年医师成长的正确途径。一、疝和腹壁外科的新概念1.腹壁解剖学：现代疝外科发展史中，每一个里程碑都离不开解剖学的发展。龚建平教授认为，膜解剖概念可称为外科解剖的第三元素2,
3、为临床观察血管和器官的解剖关系提供了新的视角。在膜解剖概念的指导下，通过特定的解剖平面切除系膜，已被用于胃癌、结直肠癌的手术中，在获得更清晰的手术边界、取得更稳定的手术效果方面展现出独特的优势。随着腹腔镜腹股沟疝修补术的广泛应用，医师对间隙和层面的认识更加深入，产生了辨识腹股沟区膜解剖特点的需求。疝外科医师通过辨识该区域的膜结构，借助腹腔镜的放大视角，可以分离出一个损伤小、出血少的间隙，放置补片并重建腹壁3。李航宇教授提出，腹股沟区可划分为3个区域：外侧的解窝区、中央的脐膀胱区，以及位于两者之间的Doom三角区（内侧边界为输精管，夕M则边界为精索血管）4。三分区的概念可为青年医师学习腹股沟区腹
4、膜前间隙修补手术提供理论基础，明显缩短学习曲线，术中可借此熟练地进入无血管层面或间隙，获得良好的手术视野，以及适宜的补片放置空间。目前腹股沟区膜解剖仍有许多争议，需外科医师进一步了解和认识。如何利用解剖学概念提升手术操作精准化程度，仍是疝和腹壁外科亟须解决的问题，也是青年医师未来的研究方向之一。青年医师需以临床问题为导向，积极发现疝修补术中遇到的难点和问题，与解剖学家深入探讨，联合开展相关研究，逐步提升相关知识储备，也为新技术的开创提供坚实的解剖学基础。2.腹壁的力学原理：生物力学是通过力学原理研究生物系统结构和功能的研究方法。物体具有多种力学特性，如张力荷载、各向异性、顺应性、刚性、变形性和
5、黏滞弹性等，我们可借助其概念，为腹壁力学研究开拓思路。Engin等在1983年通过构建数学模型提出，疝囊形成速度与疝囊内压力、囊壁强度和初始半径相关。陈双教授提出腹壁张力荷载的概念，认为腹壁疝的发生源于腹壁张力存在加速度，净力不为O,造成腹壁缺损逐渐增大；修补时应尽量关闭缺损，同时利用立体缝合下疝囊折叠和齿轮效应，保持张力加速度及净力为。随后又提出腹壁各向异性的概念，用以描述腹壁在不同方向上存在的顺应性和刚性差异；这种差异与腹壁外科的众多临床问题有关,包括如何关闭圆形腹壁缺损、Keyhole修补术后为何易复发,以及如何有效保护腹白线结构等7。腹壁力学原理涉及术式选择、缺损修补方式、材料设计等方
6、面，无论采用何种术式、何种植入性修补材料，腹壁的机械特性都是必须考虑的因素。青年医师应加强物理学知识的学习，努力探究腹壁力学相关原理，深谙腹壁疝疾病本质和发展过程，才能更好地运用新技术，推陈出新实现技术更迭，才能有效地开展与材料界的合作，开发更适合临床需要的修补材料。二、疝和腹壁外科的新技术1.腹股沟疝修补术的改进：1989年提出的无张力疝修补术LiChtenStein手术8,经过时间考验已成为开放无张力疝修补术的经典术式。随着腔镜技术的发展，原先在开放下完成的腹壁解剖操作可在腔镜下完成。腹腔镜疝修补术（经腹腹膜前疝修补术、全腹膜外疝修补术）以其补片可覆盖区域大、术后疼痛轻和恢复时间短等优势，
7、获得了疝外科医师的重视和广泛应用。2021年一项系统分析结果显示，腹腔镜疝修补术在减轻术后急慢性疼痛、缩短术后恢复时间、减少血肿的发生和切口感染等方面优于开放无张力疝修补术9。但腹腔镜疝修补术并不适用于所有腹股沟疝患者，如巨大阴囊疝无论行何种腹腔镜疝修补术都非常困难，开放手术依然有很大的应用空间。以Lichtenstein术、经腹腹膜前疝修补术和全腹膜外疝修补术为代表的腹腔镜手术，是目前腹股沟疝治疗的金标准，术式选择主要根据个体化原则，结合医师自身经验、患者意愿及医疗机构的条件等综合考虑10。腹股沟疝手术技术已非常成熟，创新空间不大，目前主要难点在于生物补片的应用、减少术后并发症和提高患者生活
8、质量方面11。唐健雄教授团队提出采用生物补片行腹壁低张力舞合加强重建技术，通过重叠缝合腹横筋膜，加强腹股沟管后壁，虽增加了一定张力，但可充分发挥生物补片的优势，以期降低术后复发率和感染率，减少合成补片的应用，使中青年患者尽早恢复正常活动12。2.腹壁疝修补术的创新：腹壁疝可通过开放、腔镜或复合技术，根据患者情况和手术医师经验，选择补片植入层次进行修补。以往传统的开放手术存在腹壁切口创伤较大、腹壁层次解剖较难、前腹壁游离范围广和术后并发症发生率高等缺点。为改善上述问题，学者们将腹腔镜技术融入开放手术中。Bourgeon等在1972年首次提出腹腔内补片修补,实现从腹壁修补到腹腔修补的转变。随后全腹
9、腔内补片修补术intraperitonealonlaymesh,IPOM）成为治疗腹壁缺损的主流术式之一13。IPOM可用于原发性腹壁疝、腹直肌分离、腹壁肿瘤等复杂腹壁缺损的修补，避免分离腹壁、降低手术难度、减少腹壁创伤和术后切口感染。随着时间推移，腹腔内放置补片带来的各种并发症逐渐显现，包括张力关闭缺损致术后疝复发,补片致术后发生肠梗阻、肠屡等。腹壁疝是腹壁的问题，而IPOM是在腹腔解决腹壁问题。因此，把腹壁问题还给腹壁的理念以及腔镜下SUbIay修补术应运而生。Reinpold14提出的小切口开放式腹膜前修补，以及Bittner改进后提出的腔镜辅助下小切口开放式腹膜前修补15,均实现肌后层
10、次放置补片，避免了补片与腹腔器官直接接触。Belyansky等16将其提升为全腹膜外修补术,向上称为反向全腹膜外修补术，侧重从中间入路行切口疝、腹直肌分离、脐疝与白线疝等中线部位腹壁疝的修补。我国学者更与世界同步，提出众多新技术，包括后腹腔入路全腹膜外补片修补术、腹腔镜下经腹sublay修补术和腹腔镜下完全腹膜外全腹膜分离技术17-19。从手术本质上看，以上术式均在腹腔镜下完成腹壁疝的sublay修补，解剖原理相似，但手术入路和操作器械有所不同。目前，这些术式应用的患者例数尚少，随着临床实践与经验的积累，有望明确其效果和适应证。2017年，Kockerling等20报告了腔镜辅助腹白线重建术，
11、层面较浅，无须建立气腹，开启了腔镜辅助肌前修补术的新阶段。其后，Kdhler等21通过在皮瓣拉钩上安装照明设备，取消腹腔镜镜头，成为微创腹白线重建术。尽管肌前修补在腔镜和开放下操作均相对简单，但层次并非最优，应用主要局限于产后腹直肌分离、脐疝等皮瓣血供较好的患者。目前，开放sublay修补和腹腔镜IPOM是两大主流术式，有效性已得到广泛验证。开放sublay修补的优势在于放置层次合理，缺点是为获得空间需游离腹壁。IPOM的优势在于空间宽阔、易上手，缺点是为放置补片需进入腹腔。青年医师应充分了解主流手术所适用的患者群体、补片大小及类型，个体化地为患者选定术式。前述改良的腹腔镜技术均具有一定操作难
12、度，手术耗时长，且需较长的学习曲线，多数样本量不大，仍处于探索阶段。青年医师在运用新技术时，应重点关注文献报道中介绍的技术原理、适应证、并发症等，严格把握，合理应用，切勿为了应用新技术，对患者造成额外的创伤。3机器人手术系统的应用机器人手术系统在2010年开始应用于疝外科。机器人手术系统可提供三维高清视野，有助于术者精准判别血管和神经等解剖结构，机械臂活动范围大，更有利于腹腔内精细缝合。机器人切口疝修补术在组织结构分离、缺损关闭、补片固定等方面具有明显的优势22。机器人辅助的腔镜下sublay修补也在探索中发展23。国际上已有机器人手术系统用于食管裂孔疝24、部分复杂腹壁疝25和造口疝26修补
13、的报道，但由于其价格高昂，术前准备耗时长，机器人手术在我国疝和腹壁外科领域的应用较少。在美国，机器人手术已纳入住院医师培训范围；青年医师对机器人手术接受程度高，应适时地对住院医师开展机器人手术的正规培训27。未来随着国产机器人手术系统的应用，机器人疝修补术有望获得广泛开展，前景更加广阔。4.专科培训模式的形成：疝和腹壁外科的学习需以大量临床实践与外科操作为基础，逐步建立完整的知识和能力体系。青年医师在掌握外科医师培训所要求的基本原则、基本理念、基本操作后，还需了解疝外科的历史和未来趋势，掌握常见病的规范诊疗模式，熟知疑难复杂病的个体化诊疗形式，以实现将革新与传统融会贯通。青年医师应充分利用培训
14、基地的病例及术式资源，结合腹腔镜模拟设备和手术视频，选择符合自身需求又易于操作练习的方式,通过学习-实践-再学习-再实践的方式不断提升自己的专业技术能力。应在充分理解和掌握某一项手术技术后，以领会学科发展基本规律和底层逻辑为基础,再谈改良新的技术,避免陷入唯技术唯创新的误区，避免走前辈走过的弯路。三、疝和腹壁外科的新进展(-)修复材料学的发展修复材料在当代疝和腹壁外科中发挥着至关重要的作用，常见的特性指标包括组织成分、结构、孔径、孔隙度、重量、纤维数量及降解性等，影响着补片的强度、顺应性、弹性和亲和性等，其应用目标是尽可能地在生物力学方面恢复腹壁的功能。目前还没有一种材料可满足理想补片的要求，
15、疝和腹壁外科庞大的患者群体和治疗需求推动着学界致力于新型材料的研发。1 .生物材料的研发：生物材料脱细胞后，细胞外基质由胶原蛋白、糖胺聚糖、糖蛋白和各种生长因子按不同比例组成三维网状支架。将成纤维细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞等种子细胞和细胞因子（表皮生长因子和血小板衍生生长因子）黏附于脱细胞基质支架上，可借助外源联合内源诱导再生的方法加速组织重建。近年的研究结果显示，有细胞种植的生物材料相较于无细胞生物材料，细胞浸润更多、组织再生程度更高，能够维持更高的腹壁强度28。由于细胞种植生物补片制作过程复杂，成本高昂，Yin等29基于席夫碱反应开发了一种生物多功能竣甲基壳聚糖和四臂聚（乙二醇）醛水凝胶
16、补片，用于全层腹壁缺损修补，具有优异的自愈性和机械性能，在湿态下具有较高的黏附力和抗菌能力。2 .个体化补片的制作：基于三维打印技术制作的生物补片，可具备个体化三维再生重塑骨架，植入后有望恢复患者腹壁的生物力学功能，同时增加组织相容性。Olmos-Juste等30用海藻酸盐和水性聚氨酯三维打印制作个体化补片，实现缺损区域的组织修复的同时，避免了生物补片的相关并发症。其他学者也相继在实验室和临床上取得了令人鼓舞的成果。未来,引入时间因素的四维打印技术，可解决三维打印在组织动态方面的局限性31。四维打印技术制作的智能补片复合物，可根据体内温度、压力、分子、PH值等物理化学因素的变化，改变自身形状，从而适应宿主内环境，并在需要时释放药物或生长因子。现有的补片仍难以满足个体化的需求，且存在补片感染、术后挛缩复发
