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1、监督注册号：XX市市政工程监督申报表建设单位工程名称工程地点项目编码XX市市政工程质量安全监督站制XX市市政工程质量安全监督站：我单位建设的工程按照建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例和房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定等有关规定，现到你站申请办理工程监督手续,请予受理。建设单位（公章）:联系人:联系电话:一、工程概况工程概况工程类型道路工程桥涵工程隧道工程口架线与管沟工程口泵站口污水处理厂口广场口垃圾处理厂站口排水工程其他：中标（合同）价万元口1、新建；口2、扩建；口3、改建结构类型 1、政府投资项目；口2、非政府投资项目； 3、
2、外资项目地基基础类型计划开工日期计划竣工日期申报需要说明的情况：二、申报资料申报资料序号申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期1项目立项批文2施工图设计文件审查合格证3施工中标通知书、合同4监理中标通知书、合同5危险性较大分部分项工程清单6安全防护、文明施工措施费用支付计划7建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书8五方责任主体项目负责人法定代表人的授权书9五方责任主体工程质量终身责任承诺书10其他需要提供的资料三、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话身份证号码项目负责人联系电话身份证号码企业组织机构代码勘察1-位名称地址资质等级资
3、质证书号法人代表联系电话身份证号码项目负责人联系电话身份证号码企业组织机构代码设计单位名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话身份证号码项目负责人联系电话身份证号码企业组织机构代码监理单位名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话身份证号码企业组织机构代码总监理工程师执业资格证书号联系电话身份证号码总监代表执业资格证书号系话联电身份证号码监理工程师执业资格证书号联系电话身份证号码监理工程师执业资格证书号联系电话身份证号码监理安全工程师执业资格证书号联系电话身份证号码施工单位总承包单位名称地址资质等级资质证书号企业组织机构代码法人代表联系电话身份证号码技术负责人联系电话身份证号码项目经理姓名联
4、系电话身份证号码建造师等级注册证书号安全考核证号项目部技术负责人专业技术职称身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码安全员专业安全考核证号身份证号码安全员专业安全考核证号身份证号码分包单位名称地址资质等级资质证书号企业组织机构代码承包范围法人代表联系电话身份证号码技术负责人联系电话身份证号码项目经理姓名联系电话身份证号码建造师等级注册证书号安全考核证号施工单位分包单位项目部技术负责人专业技术职称身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码安全员业安全考核证号身份证号码安全员专业安全考核证号身份证号码分包单位名称地址资质等级资质证书号企业组
5、织机构代码承包范围法人代表联系电话身份证号码技术负责人联系电话身份证号码项目经理姓名联系电话身份证号码建造师等级注册证书号安全考核证号项目部技术负责人专业技术职称身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码质检员专业岗位证书号身份证号码安全员专业安全考核证号身份证号码安全员专业安全考核证号身份证号码一申报程序：1、建设单位在开工前，应向XX市市政工程质量安全监督站（以下简称“监督站”）申报监督。建设单位在“XX市政监督网”进行网上申报，监督站现场核定，符合条件后进行网上受理。网上受理成功后，建设单位提交申报材料至XX市政务服务中心（江东中路265号），所提交的申报资料应为原件并携带装订成册的复印件
6、。2、申报表一式三份，增加一个标段增加一份申报表。3、申报资料符合的3个工作日内办理完质量安全监督手续；资料不符合的，监督站自收到申报资料之日起3个工作日内退回并说明理由。4、监督站在办理工程质量安全监督手续后，发出市政工程监督通知书。二填报说明：1、建设单位按本表的要求，逐项填写。内容应真实、齐全。2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称填写全称。3、工程分类应符合国家标准建设工程分类标准GB/T50841-2013的规定。4、结构类型：主要为梁式桥、拱式桥、斜拉桥、钢构桥、悬索桥、组合体系桥、沥青混凝土+二灰结石、沥青混凝土+水稳碎石、水泥混凝土十二灰结石、水泥混凝土+水稳碎石、钢筋混凝土挡墙、块石挡墙等。5、地基基础类型：天然地基、复合地基（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）等、桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。6、“申报需说明的情况”一栏主要填写办理工程质量监督手续时，己施工工程进度情况，填写清楚。7、建设各方责任主体基本情况登记表要准确填写，联系电话均填本人手机号码。“施工单位”栏若有分包单位，除填写总包单位外，还应填写分包单位。8、“项目编码”采用项目立项部门赋予的项目编码。9、表格不够填写的可增加，格式不变。
