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1、感染性心内膜炎的诊断与治疗ESC指南（完整版）由于多种进展，2015年欧洲心脏病学会（europeansocietyofcardiology,ESC）更新了原来的指南。除瓣膜手术后获得的病理学诊断外，临床实践中IE的诊断通常依据感染综合征和近期心内膜受累感染的关联性作出判断。以上是各种诊断标准的基石,但也会导致IE诊断出现困难，因此,2000年推荐修订的DUke诊断标准用于分类诊断。DUke诊断标准基于临床、超声心动图和生物学检查结果、血培养和血清学检查结果制订，该标准在流行病学研究随访结束时的评价发现，该分类的总体敏感度为80%o在临床实践中，修订后的Duke诊断标准的早期诊断准确性较低，尤
2、其是对于人工瓣膜性心内膜炎（PrOSthetiCValVeendocarclilis,PVE）和起搏器或置入式除颤仪电极IE患者（30%的病例超声心动图结果正常或不确定）。最近影像技术的进步改善了心内膜受累感染和IE心外并发症诊断的准确性，最近的研究结果显示，心脏（或全身）CT扫描、头颅MRIx18F-FDGPET/CT和核素标记的白细胞SPECT/CT可能提高无症状血管并发症（栓塞事件或感染性动脉瘤）以及心内膜病变的检出率。以上影像检查结果可能提高了Duke修订标准对疑难病例诊断的敏感度。修订后Duke诊断标准的IE定义包括：(1)明确的IEz病理诊断标准，赘生物、栓塞后赘生物或心内脓肿标本
3、的培养或组织学检查发现微生物；组织学检查明确的病变、赘生物或心内脓肿显示活动性心内膜炎。临床诊断标准，2项主要标准，或1项主要标准合并3项次要标准，或5项次要标准。(2)可能IE,1项主要标准合并1项次要标准，或3项次要标准。(3)排除IEz其他疾病诊断明确,或抗菌药物治疗4d则疑似IE的症状消退，或抗菌药物治疗4d时手术或尸检无IE的病理学证据，或不符合上述可能IE诊断标准。鉴于最近发表的资料，写作组建议诊断标准中添加另外3项要点：(1)心脏CT发现的瓣周病变应考虑为主要标准；(2)疑似PVE时，18F-FDGPET/CT(仅适用于人工瓣膜植入3个月以上者)或放射标记白细胞SPECT/CT检
4、查显示植入物周围炎症异常活跃，应该考虑为主要标准；（3）仅通过影像检查发现的近期栓塞事件或感染性动脉瘤（无症状事件），应该考虑为次要标准。如下为2015年ESC修订的IE诊断标准术语定义。主要诊断标准：（1）血培养阳性IEo不同时间2次取样血培养结果显示，符合IE的典型微生物，如草绿色链球菌、解没食子酸链球菌（牛链球菌）、HACEK组微生物、金黄色葡萄球菌，或无原发病灶时社区获得性肠球菌；或持续血培养阳性显示符合IE的病源微生物，取样间隔12h的2次血培养阳性,或所有3次或4次不同时间大部分血培养为阳性（首次和最后1次抽血取样间隔1h）;或单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相IIgG抗体滴度1:
5、800o（2）影像学阳性IEe超声心动图结果阳性正，包括赘生物、脓肿、假性动脉瘤、心内瘦管、心脏瓣膜穿孔或动脉瘤、新出现的人工瓣膜开裂；18F-FDGPET/CT（仅适用于人工瓣膜植入3个月以上）或放射标记白细胞SPECT/CT检查显示人工瓣膜周围炎症异常活跃（修订部分）；心脏CT显示明确的瓣周病变(修订部分)。次要诊断标准：(1)易患因素，如易患心脏病或注射吸毒；(2)体温38的发热；(3)血管表现(包括仅通过影像检查出的血管病变)，如重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、感染(真菌)性动脉瘤、颅内出血，结膜出血、Janeway损害；(4)免疫表现，如肾小球肾炎、OSIer结节、Roth斑和类风湿因子
6、；(5)微生物学证据，如血培养阳性但不符合上述主要标准，或血清学证据提示符合IE病原体的活动性感染。新的ESC诊断流程，包括ESC2015年修订后的诊断标准，见图。m“is隼4cf后的昵*wIE的诊断仍然是基于DUke标准超声心动图和血培养具有重要作用。当诊断不确定甚至排除正，但临床仍然高度疑似时，应反复进行超声心动图检查或血培养，并使用其他影像技术（心脏CT118F-FDGPET/CT或放射标记白细胞SPECT/CT）以明确心脏是否感染受累，或应用影像技术头颅MRI,全身CT和/（或）PET/CT显示是否存在栓塞事件。以上新型检查的结果整合于ESC2015修订的诊断标准中。已经证明18F-F
7、DGPET/CT或放射标记白细胞SPECT/CT在心血管电子置入装置的IE诊断中具有价值，但资料不足以使其成为起搏器或除颤器电极IE的具体诊断标准。总之，超声心动图、阳性血培养以及临床特征仍然是IE诊断的基础。血培养阴性者，需要进一步微生物学检查。新型影像学检查（MRLCTsPET/CT）可提高Duke诊断标准的敏感度，当TTE/TOE检查结果阴性或可疑阳性时，以上影像学检查可明确诊断栓塞事件和心脏受累感染情况。虽然这些诊断标准非常有用，但不能替代心内膜炎团队的临床判断。1.抗菌药物治疗总体原则IE的治疗是否成功取决于抗菌药物对微生物的根除情况，手术有助于根除微生物。氨基糖苗类抗菌药物与细菌胞
8、壁抑制剂具有协同杀菌作用，可缩短治疗时间。抗菌药物可抑制耐药菌生长，但当治疗停止后耐药菌恢复生长。缓慢生长和休眠的微生物对多数抗菌药物（某种程度除利福平外）显示出耐药表型，其出现在赘生物和人工瓣膜上则提示需要延长治疗时间（需治疗6周）。携带突变基因的某些细菌，在活动生长期或静止期（休眠期）均耐药。治疗耐药微生物时，杀菌药物联合应用效果优于单药治疗。人工瓣膜性心内膜炎（prostheticvalveendocarcliliszPVE）的药物治疗时间（至少6周）应该较自身瓣膜性心内膜炎（nativevalveendocarditis,NVE）（26周）更长，其他相似，但葡萄球菌感染PVE治疗方案应
9、包括利福平（当菌株易感时）。抗菌药物治疗期间，需要人工瓣膜置换的NVE者，术后抗菌药物治疗方案应该按NVE推荐方案给予。无论NVE还是PVE,治疗持续时间应从有效抗菌药物治疗的第1日而非手术曰算起。瓣膜培养阳性者需重新开始新的疗程，选择何种抗菌药物应依据最新复苏菌株的敏感性而定。氨基糖苗类抗菌药物不推荐用于葡萄球菌感染NVE的治疗，其用量为1日1次，以减少肾毒性。利福平应仅用于异体物感染，如有效抗菌药物使用35d后的PVEo达托霉素和磷霉素推荐用于葡萄球菌性心内膜炎的治疗；奈替米星为治疗青霉素敏感的口腔和消化链球菌的备选方案。达托霉素必须给予高剂量并联合第2种抗菌药物；对葡萄球菌IE的最佳治疗
10、和经验性治疗仍然存在争议。一旦重症感染的相关并发症得到控制，可考虑门诊静脉抗菌药物巩固治疗。抗菌药物治疗的总体原则为早期.足量、长程.杀菌药物联合。2.不同类型微生物感染的抗菌药物治疗急性重症患者经验性治疗建议的方案总结如下。社区获得性NVE或晚期PVE（术后12个月）：氨节青霉素联合（氟）氯嗖西林或苯理西林以及庆大霉素（IlaC级）；青霉素过敏者：万古霉素联合庆大霉素（IlbC级）。早期PVE（术后V12个月）或医院和非医院内医疗相关IE:万古霉素联合庆大霉素和利福平（利福平仅用于PVE）（IlbC级），当甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染率5%时，医疗相关IE应用氯嘤西林联合万古霉素，直到最后
11、鉴定识别为金黄色葡萄球菌。如果最初血培养阴性，且治疗无临床反应，考虑为血培养阴性的感染性心内膜炎（bloodculture-negativeinfectiveendocarditis,BCNIE）,需手术进行分子诊断与治疗，必须扩展抗菌药物治疗谱，抗菌谱应包括血培养阴性病原菌，药物包括强力霉素、氟喋诺酮类抗菌药物等。NVE和晚期PVE的治疗方案应覆盖葡萄球菌、链球菌和肠球菌；早期PVE或医疗相关IE的治疗方案应覆盖耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌,最好包括非HACEK革兰阴性菌。口腔链球菌和牛链球菌组可使用青霉素G、阿莫西林或头抱曲松进行治疗，NVE治疗时间为4周而PVE治疗时间为6周；无并发症NV
12、E联合庆大霉素或奈替米星治疗时,疗程可缩短至2周。B-内酰胺类抗菌药物过敏者可使用万古霉素，并可选择替考拉宁作为替代治疗药物。耐青霉素口腔链球菌的抗菌药物选择与上述大致相似，应用氨基糖苜类抗菌药物的时间至少2周，部分患者可单独使用克林霉素或氨基糖苗类抗菌药物。关于高度耐药菌，选择抗菌药物治疗的经验极少，可能首选万古霉素（联合氨基糖苗类抗菌药物）；关于达托霉素治疗的经验有限，而肺炎链球菌、B溶血性链球菌抗菌药物（使用庆大霉素2周）、颗粒链球菌属和乏养菌属（该2种菌需联合氨基糖苗类抗菌药物2周）的治疗与上述相似。甲氧西林敏感葡萄球菌建议使用（氟）氯嘤西林或苯嘤西林，但PVE者联合庆大霉素（庆大霉素
13、通常使用2周）和利福平。青霉素过敏或耐甲氧西林葡萄球菌建议使用万古霉素；而青霉素过敏但甲氧西林敏感而无过敏反应者则使用头抱菌素类抗菌药物，替代治疗可选择达托霉素，并建议联合氯嘤西林或磷霉素。金黄色葡萄球菌NVE的替代治疗为复方磺胺甲嘤联合克林霉素。青霉素过敏或耐甲氧西林葡萄球菌PVE患者可选用万古霉素联合利福平和庆大霉素；而青霉素过敏、甲氧西林敏感而无过敏反应的PVE患者可头抱菌素类联合利福平和庆大霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可使用万古霉素与达托霉素，但达托霉素需要给予合适的剂量，并应联合其他抗菌药物。耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染的NVE患者可选用达托霉素联合-内酰胺类或磷霉素，耐万古霉素金
14、黄色葡萄球菌感染的PVE患者可联合庆大霉素和利福平。其他方法包括磷霉素联合亚胺培南，PBP2a亲和力比较好的新型B-内酰胺类抗菌药物如头泡洛林，奎奴普丁-达福普汀联合和不联合-内酰胺类抗菌药物，B-内酰胺类+嘤烷酮（利奈嘤胺），B-内酰胺类抗菌药物联合万古霉素，高剂量的复方磺胺甲嗯嘤和克林霉素等。消除肠球菌IE感染需要2种细胞壁抑制剂联合应用（如氨莘青霉素加头抱曲松钠，抑制青霉素结合蛋白互补而协同）或1种细胞壁抑制剂与氨基糖苗类抗菌药物联合长时间使用协同杀菌，或万古霉素联合庆大霉素（庆大霉素耐药用链霉素替代）。B-内酰胺类抗菌药物耐药用氨节西林舒巴坦替代氨莘西林，或用阿莫西林克拉维酸替代阿莫西
15、林；或使用万古霉素为基础的治疗方案。其可能对多种药物耐药，包括氨基糖苗类高水平氨基糖苗类耐药（high-levelaminoglycosideresistance,HLAR）x-内酰胺类抗菌药物和万古霉素；推荐治疗为达托霉素联合氨节西林、利奈理胺、瞳奴普丁-达福普汀或其他联合用药（如达托霉素联合厄他培南或头抱洛林）。BCNIE的治疗如下：(1)布鲁菌感染则给予强力霉素联合复方磺胺甲嗯嘤和利福平持续口服36个月(最初几周可选择加用链霉素)。(2)对伯纳特立克次体(Q热病原体)感染使用强力霉素联合羟氯Ie口服18个月。(3)巴尔通体治疗则使用强力霉素口服持续4周，联合庆大霉素2周。同时文献还报道多种其他治疗方案，如氨基青霉素类或头抱菌素类联合氨基糖苗类抗菌药物等。(4)军团菌持续使用左氧氟沙星6周或克拉霉素静脉滴注2周，然后口服4周联合利福平。(5)支原体属使用左氧氟沙星6月(或莫西沙星、环丙沙星)。(6)惠普尔养障体感染则强力霉素联合羟氯喋口服持续18个月;中枢神经系统受累的病例，给予强力霉素治疗基础上必须加用磺胺口密咤；1种替代治疗为头抱曲松持续24周或青霉素G联合链霉素24周，随后口服复方磺胺甲嘤，有文献报道，应用该药长期治疗(1年)获得了成功。革兰阴性菌和真菌性IE选择相应药物治疗。3.手术
