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1、口腔科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2023年*月*日口腔科一例肺癌下颌骨转移病例分析口腔颌面部转移性肿瘤较少见，约占口腔颌面部恶性肿瘤的1%,转移至口腔颌骨的恶性肿瘤更加罕见，恶性肿瘤原发部位分布非常广泛，近年来文献报道颌面部转移癌原发灶多见于乳腺、肺、肾、甲状腺、肝、前列腺、胃、直肠等部位的恶性肿瘤。但是恶性肿瘤转移至下颌骨的报道很罕见。作者收集了1例典型肺癌在术后1个月化疗期间就并发下颌骨转移的病例，结合文献回顾，对肺癌在颌骨转移的临床表现和特点进行探讨分析。1临床资料患者，男，58岁，右侧耳下区肿胀1个月
2、伴张口困难IOd就诊。患者2个月前因为咳嗽、痰中带血到医院就诊，予以CT检查提示右上肺部占位灶，考虑恶性肿瘤，见图Io图1肺速术前CT.可见右禽肺尖部占位遂予以全身PET-CT检查，仅提示右上肺尖部5.5cm4.5cm4.0cm大小FDG代谢增高，考虑恶性肿瘤，其余颈部、腹部、脑部及颅面四肢骨，无明显异常，见图2o，、圈2肺密术的PETwT.诊断肺物同时持除全身转称当即行右上肺癌根治术，术后病理示肺腺癌，周围型，病理I级，直径大小约4.5cm,支气管切缘未见癌组织，支气管旁淋巴结未见癌转移(0/6),另送胸壁组织见癌组织侵犯，另送上纵隔，隆突下，左支气管、肺门淋巴结未见癌转移。免疫组化CK56
3、(-),CK8/18(+),TOPOII(+),GST-(+),PgP(-),EGFR(+),P53(+),Ki-67(,60%),TTF-1(+)。患者术后1个月复查胸部CT,见图3。常规化疗，化疗期间1个月出现右侧耳下区肿胀，见图4o术效果良好账当时初步诊断考虑为右腮腺区炎症可能，予以对症抗炎支持治疗，患者右侧颌面部肿胀渐重，疼痛加剧，IOd前出现张口困难及半侧头痛，遂来本科就诊，收住入院。入院专科查体：右侧下颌骨升支体表区域明显膨隆，约5.0cm3.Ocm大小，压痛明显，边界不清，张口度一指，张口时疼痛加剧，口内粗查可扪及下颌骨升支部颊侧翼下颌韧带区域明膨隆，质地硬，边界不清，黏膜无特殊
4、，牙列无特殊。右侧颈部未扪及明显肿大淋巴结。予以胸部及上下颌骨区CT检查示胸肺部术后显影，右侧下颌骨升支部分为中心可见约5.Ocm大小不均匀强化灶,破坏骨质，见图5。立即安排局部穿刺，病理示腺癌转移。遂予以转肿瘤科进一步治疗。图5下曲骨部Gr.提出下做骨升支都溶骨性破坏2讨论2.1回顾文献，原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。肺癌预后差，其5年生存率只有10%20%,30%70%的肺癌患者会出现骨转移。肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%,股骨占25%,肋骨和胸骨占12%。颌骨的转移临床病例极为罕见，国内外报道肺癌下颌骨转移的为个位数病例报道，2000年至今国内陆爱萍
5、等，王慧菁等共报道5例，国外Giug1.iano.TagUCh报道2例，以至于其肿瘤的转移发生率都没有详细统计。其原因可能有主要为以下两点：首先单发肺癌下颌骨转移的几率相较于其他部位骨转移的几率明显小，回顾本院2010年至今的肿瘤科收住肺癌患者只有2例出现明显颌骨转移灶，但均未行手术治疗，结合目前文献报道和本院收住患者实际情况，作者推测肺癌的颌骨转移率应0.5%o其次肺癌颌骨转移的患者往往是多发转移灶的患者，单发颌骨转移的几率更小，颌骨转移时往往病灶已累及脊柱、胸骨等处转移。颌骨位置偏僻，如果没有临床症状，又未行骨扫描或者PET-CT,临床统计时候往往会被掩盖。而本例患者在肺癌术后1个月化疗期
6、间即出现下颌骨骨转移症状，骨转移时间极其短，且转移部位罕见，临床上极易被就诊医生忽视，无法第一时间准确诊断，当病情出现持续性加重时候，才结合肺癌病史，考虑为颌骨转移可能，通过CT及局部穿刺确诊。从本文患者及有关的文献可以看出，下颌骨转移癌临床表现还是比较突出，表现为受累区域疼痛、三叉神经样痛、张口受限，因此，详细了解病史、全面查体和辅助检查对明确诊断有重要的意义。2.2肺癌骨转移的发生率与原发癌的病理类型有关，其中腺癌最高，此观点也同本报道病例相符合。肺腺癌多发生于肺边缘的杯状细胞或黏液腺，易向管外生长，转移较早且侵犯淋巴结及血管，继而转移至全身其他部位。转移瘤形成是通过血道转移途径，进入血管
7、内的恶性肿瘤细胞和血小板凝集成团，形成肿瘤细胞栓，可随血流到达远处器官，形成新的转移灶。与口腔颌面部直接邻近原发癌瘤，可通过淋巴道转移至口腔颌面部，但对远处癌转移至颌面部机制目前尚未完全阐明，可能与肿瘤的病理类型及分化程度、局部血管解剖特点和肿瘤细胞的特征有关。一般认为是血源性的，主要是缺乏静脉瓣膜的椎静脉丛（BoSton静脉丛），可能对肿瘤细胞的逆行性转移起主要的作用。口腔颌面部转移癌瘤可转移至软组织，也可以转移至骨内，下颌骨比上颌骨多见。颌面部的骨质相对于全身骨骼来说较少发生转移癌，而颌骨红骨髓被脂肪组织替代的程度较高，使其内血窦较少，血液滞留机会较少，血管壁的完整性较好，因而同脊柱、胸骨
8、等高红骨髓含量骨相比较而不易发生血行转移癌。Banerjee认为癌细胞转移至下颌骨与血管的结构特点及红骨髓的容量有关，由于下颌角部和须孔区的血管走行方向突然改变，使血流速度变慢，为瘤栓形成创造了良好条件，是造成下颌骨转移癌发生原因之一。而下颌支区常有来自咀嚼肌群的骨膜穿支，并受到强大的咀嚼肌运动的影响，使局部血流动力学发生瞬间变化，使肿瘤细胞得以在局部停留。因此下颌骨同上颌骨相比较又可能较多罹患转移性肿瘤。尤其是后牙区有相对较丰富的红髓组织，因此往往肺癌的转移灶相对集中在磨牙区和升支部。2.3国内学者研究127例肺癌骨转移预后因素分析结果显示，平均转移时间可作为肺癌患者一个独立的预后因素，患者
9、预后转移时间4个月较4个月预后佳。而同时在临床上的共识是发生骨转移预示肿瘤的全身广泛侵犯，因而其生存率通常是较低的。肺癌发生中轴骨如脊柱、胸骨、肋骨的转移预后要好于四肢骨的转移患者，因为肺癌的骨转移更容易直接通过脊柱的静脉系统在早起转移到中轴骨，而四肢骨的转移提示肿瘤骨转移的进一步发展。因为缺乏足够的临床数据，关于肺癌发生下颌骨转移的病例预后还是难以准确预测。但是，肺癌下颌骨转移的患者预后是较差的，同样本报道的患者在术后1个月化疗期间就发生了远位的下颌骨转移，无论从转移时间或者转移范围的角度来评价，其预后是极差的。鉴于肺癌发生下颌骨转移十分罕见且预后较差，针对肺癌的治疗，术前可以进行PET-CT的检查，有效排除全身远位转移。术后随访期间对怀疑为转移癌病例，同样应行SPECT/CT全身软组织和骨扫描，有条件的可以再行PET检查，以免忽略原发灶及转移灶。
