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罗湖区港澳青年创新创业基地认定申请表运营管理机构单位名称注册地址统一社会信用代码主要负责人身份证号码类型（单选）口创新创业示范基地口科技企业孵化器口众创空间、口创业孵化基地口小微企业创新创业示范基地办公电话手机与场地提供方关系（单选）口自有口租赁口无偿使用服务团队人数（人）使用（租用）期限（单选）口永久口一年申报单位（盖章）：申请日期：年月日可提供服务（可多选）口创业培训（实训）与指导办公场地租金减免口免费注册地址口商事业务代理行政公共服务口项目展示对接口创新技术支持口融资服务口其他基地概况基地概况及主要特色（包括基本介绍、管理制度、服务能力、孵化效果、社会贡献等情况，可附另页填写）总建筑面积（平方米）投入孵化面积（平方米）运营时间（年）入驻创业实体总数（个）港澳创业项目或初创企业（个）占入驻总实体比率（%）基地内港澳青创项目具体情况在孵项目带动港澳青年就业人数（个）累计孵化项目（个）累计带动港澳青年就业人数（个）承诺书本单位对提交的申报材料的真实性和准确性负责，如果出现弄虚作假及其它违规申请行为的，或触犯法律的，愿意承担一切法律责任。承诺进一步完善各项服务管理制度，加强对入驻项目的管理,提升服务水平，提高入驻项目的孵化成功率，接受区相关部门对基地运行情况的日常巡查、监督指导、跟踪统计。法人签名：申报单位（盖章）：年月日
