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1、新冠肺炎机械通气系列课程机械通气概论（讲义）重要要点*压力，阻力和弹性之间的关系及其与机械通气的关系*不同类型的呼吸机和不同的通气方式*如何在呼吸机上读取呼吸顺序*呼吸机显示屏上显示的关键指标及其含义视频下方提供了具有关键呼吸机测量和设置的摘要表。标准呼吸机测量沅g汲协鳍机械通气是在呼吸衰竭患者中经常执行的一种程序，其广泛定义为无法满足人体对氧气输送或二氧化碳去除的需求。呼吸机通过气管内导管将通常含氧量较高的空气输送到患者的肺部，以促进氧吊口二氧化碳的交换。机械通气的适应症包括气道保护，低氧血症性呼吸衰竭（低血氧）的治疗，治疗高碳酸血症性呼吸衰竭（血液中二氧化碳升高），或治疗低氧血症和高碳酸血
2、症性呼吸衰竭合并症。在某些情况下，还会给患者插管并进行机械通气以进行手术。但是，插管和开始机械通气需要高度警惕，因为实施这种疗法会影响患者的整体治疗过程。机械通气由呼吸治疗师（RTs）进行管理，这是训练有素的医学专业人员，专门研究呼吸道疾病。除了管理呼吸机外,RT还具有其他形式的氧气管理和呼吸支持的专业知识，为呼吸系统疾病提供药物，并评估患者的拔管准备情况。RTs对于机械通气患者的适当护理至关重要。相反，传统上，重症监护和麻醉学之外，机械通气还没有被视为许多医疗和护理实践的核心组成部分。因此，为了与RT进行有效的通气患者护理合作，有必要进行额外的培训。由于术语的变化和混乱（许多临床医生在相同的
3、模式或设置下使用同义词），呼吸机品牌之间的细微差异，不熟悉或将管理割让给他人，因此呼吸机管理似乎令人生畏。对于C0VID-19患者，鉴于疾病的性质，呼吸机通常至关重要。但是请注意，插管和开始机械通气需要高度警惕。支持良好的呼吸机管理的重要性的数据在不断增加，对于所有参与这些患者护理的临床医生而言，了解通气的基本原理至关重要。本课程的目的是：1.使临床医生熟悉机械通气的常用术语2.复习与机械通气有关的肺生理关键原理3.讨论选择呼吸机设置的基本原理4.制定护理通气的ARDS和阻塞性肺疾病患者的策略，以及C0VID-19的特异性管理5.复查通气患者的日常评估6.提供评估患者拔管准备情况的策略懂得这些
4、概念的学习者将有能力与重症监护和呼吸疗法的同事合作，照顾重症，机械通气的患者。下面的列表包括在整个课程中将重复的术语。您也可以在词汇表页面中找到它们（可从课程中每个页面顶部的选项卡访问）。生理气道阻力是指在机械呼吸周期中遇到的阻力。正常呼吸道阻力5cmH2Oo肺顺应性是指肺的弹性，或它们舒展和扩张以适应体积或压力变化的难易程度。低顺应性或高弹性阻力的肺部在吸入过程中往往会遇到困难，俗称硬肺部。顺应性差的一个例子是患有限制性肺部疾病，例如肺纤维化的患者。相反，如阻塞性肺疾病中所见，高顺应性肺或弹性阻力低的肺往往在呼气过程中更加困难。肺塌陷是整个肺或肺区域（肺叶）的完全或部分塌陷。当肺部微小的气囊
5、（肺泡）放气或充满肺泡液时会发生这种情况。肺不张是由于肺塌陷导致气体交换表面积的损失。减少摄入量是插管患者逐渐出现低氧血症的最常见原因之一，可以通过增加PEEP使其最小化。复张是通过施加压力以重新打开肺部萎缩或过高的区域来恢复气体交换表面积。预测体重是在确定呼吸机设置时应使用的体重（切勿使用实际体重）。肺部容积主要由性别和身高决定，因此，这两个因素可用于确定预测的体重。男性的公式为：PBW（kg）=50+2.3（身高（in）-60）;女性的公式为：PBW（kg）=45.5+2.3（身高（in）-60）o（注：in即英寸二2.54Cm）呼吸机基础控制（目标）变量是根据所选的机械通气方式设置的目标
6、。例如，存在压力控制和容量控制的通气模式。在压力控制中，临床医生设置一个指定的压力，该压力随每次呼吸传递。在容量控制中，他们改为设置指定的潮气量。条件变量是机械通气中的因变量。例如，在容量控制的通气模式中，潮气量是设定参数，而压力是条件变量，并且可能随呼吸而变化。触发-激发的因素。呼吸可以触发压力，触发流量或触发时间。循环Ti角定吸气结束和呼气开始的时间。例如，呼吸机可以是容积，压力或时间循环的。机械呼吸的阶段起始阶段是机械呼吸的开始，无论是由患者还是由机器触发。病人开始呼吸时，您会注意到轻微的负偏斜（负压或吮吸）。吸气阶段是机械呼吸的一部分，在此期间，空气流进入患者的肺部，以达到最大压力，峰
7、值气道压力（PIP或Ppeak）和潮气量（TV或VT）。在机械通气呼吸中通常不会出现平台期，但可以将其作为评估平台压力（Pplat）的重要诊断手段进行检查。随着气流的停止，平台压力和潮气量（TV或VT）暂时保持恒定。呼气是机械呼吸中的被动过程。呼气过程的开始可以是体积循环（达到最大潮气量），时间循环（在设定的秒数后）或流量循环（在达到一定流速之后）。呼吸机设定吸气峰值压力（PIP或PPeak）是吸气阶段结束时气道中的最大压力。该值通常显示在呼吸机屏幕上。由于此值是在气流期间生成的，因此PIP取决于气道阻力和顺应性。按照惯例，机械通风中的所有压力均以cmH20为单位。最好将PIP35cmH2O作
8、为目标。平台压（Pplat）是在平台阶段期间肺泡中残留的压力，在此阶段中气流停止或屏住呼吸。为了计算该值，临床医生可以按下呼吸机上的吸气保持按钮。平台压实际上是每次机械呼吸时肺泡上的压力，并反映了呼吸道的顺应性。为防止肺损伤，Pplat应保持在30cmH2O处。呼气末正压（PEEP）是呼气结束时剩余的正压。通过施加防止呼气末肺泡塌陷，这种额外施加的正压有助于防止肺不张。作为呼吸机初始设置的一部分，PEEP通常设置为5cmH2O或更高。临床医生设定的PEEP也称为外在PEEP或ePEEPz以区别于空气潴留所产生的压力。按照惯例,如果没有其他说明，PEEP是指ePEEP。固有PEEP（iPEEP）
9、或自体PEEP是由于阻塞性M部疾病患者可能由于呼气不完全而残留在肺中的压力。可以通过按住机械呼吸机上的呼气暂停或呼气保持按钮来测量该值。驱动压力（AP）是描述吸气过程中发生的压力变化的术语，等于平台压力与PEEP（Pplat-PEEP）之差。例如,Pplat为30厘米水柱且PEEP为10厘米水柱的患者将具有20厘米水柱的驱动压力。换句话说，20cmH2O将是扩张肺部的压力。吸气时间（iTime）是分配以传递设定的潮气量（在容量控制设置中）或设定压力（在压力控制设置中）的时间。呼气时间（eTime）是分配给完全呼出所传递的机械呼吸的时间。I：E比率或吸气与呼气比率通常表示为1:2、1:3等。通过
10、更改吸气时间，吸气流量，可以直接或间接在呼吸机上设置I：E比率率或呼吸率。按照惯例，减小比率意味着增加呼气时间。例如，1：3是从1:2减少的，就像1/3小于1/2一样。峰值吸气流量是呼吸的速率，以L/min表示。常用速率为60L/min增加和减少吸气流量是间接影响I:E比的一种方法。呼吸频率设置为20且未过度呼吸的患者，每个完整的呼吸周期有3秒的时间。如果增加吸气流量，则呼吸会更快，这会留出更多时间进行呼气。因此，吸气流量间接改变了I：E比。潮气量（TV或VT）是每次呼吸输送给患者的气体量。潮气量最好以预测体重的毫升（例如：450mL）和毫升/千克（例如：6mL/kg）表示，就像人们可能描述的
11、儿科药物剂量一样。临床医生可以选择将呼吸机设置为容量控制模式，其中每次呼吸的潮气量将保持恒定。在压力控制模式下，压力是恒定的，但是潮气量是一个独立变量，每次呼吸都会略有变化。无论如何，每种通气方式都会产生潮气量。呼吸频率（RR或f,对于频率）是呼吸机每分钟必须进行的呼吸次数。但是，请务必注意，患者可以在此设定速率上呼吸，因此必须同时报告您的设定RR和患者的实际RR；这两个值都可以在呼吸机屏幕上找到。此外，重要的是要记住，RR是确定呼气时间的关键因素。例如，如果患者的RR为每分钟10次呼吸（bpm）,则他的每次呼吸为6秒；（60秒/分钟）/1ObPm=6秒/呼吸）oRR为20bpmz整个呼吸周期
12、仅允许3秒。分钟通气（VE,V。或MV）是患者在一分钟内接受的通气量，计算方法是潮气量乘以呼吸频率（TVXRR）,并以升每分钟（L/min）表示。大多数健康成人的基准分钟通气量为4-6L/min,但是危重病患者（例如试图补偿代谢性酸中毒的患者）可能需要12-15L/min甚至更高的通气量，满足他们的需求。吸入氧气的分数（FiO2）是呼吸机在吸入过程中输送的氧气的量度，以百分比表示。室内空气中含有21%的氧气。机械呼吸机可以输送多达100%的各种氧气。呼吸机模式辅助控制（AC）是常用的通气方式，也是急诊室中最安全的通气方式之一。患者每次呼吸都会接受与临床医生设定的相同的呼吸和相同的参数。他们可能
13、需要额外呼吸或过度呼吸，但是每次呼吸都会传递相同的设置参数。辅助控制可以是临床医生设置所需体积的目标体积（容量控制，AC/VC）,也可以是临床医生选择所需压力的目标压力（压力控制，AC/PC）。同步间歇性强制通气（SIMV）是一种间歇性强制性通气或IMVo设置的参数与AC中的参数相似，并且可以通过容量控制（SIMV-VC）或压力控制（SIMV-PC）进行设置。类似于ACzSIMV中的每次强制呼吸都会提供相同的设置参数。但是，在进行其他自发呼吸时，患者将仅接受压力支持或CPAPe例如，在SIMV-VC中，我们可以设置一个潮气量，只要患者没有自发呼吸，每次传递的机械呼吸都会达到该潮气量。但是，根据
14、患者和呼吸道因素，以这种通气方式进行的自发呼吸会产生更多的潮气量。调压式容积控制或压力控制容量保证（PRVC）是一种辅助控制，结合了容积控制和压力控制的最佳属性。临床医生选择所需的潮气量，然后呼吸机在每次呼吸时以尽可能低的压力给出潮气量。如果压力过高并达到预定的最大水平，则呼吸机将停止气流并循环进入呼气阶段，以防止呼吸道压力过高和肺部受伤。在这种通气模式下，根据肺顺应性调整压力目标，以帮助达到设定的潮气量。压力支持是通气的部分支持模式，在这种模式下，当触发呼吸机呼吸时，患者会收到恒定压力（PEEP）以及补充的支持压力。在这种模式下，临床医生可以设置PEEP以及PEEP上的其他所需压力。但是，吸
15、气峰值流量，呼吸频率和潮气量都是因变量，取决于患者的努力程度。病人触发每一次呼吸，当病人停止用力时，呼吸机停止施加驱动压力或超过PEEP的所需压力。因此，采用这种通气方式的患者必须能够自发呼吸。无创正压通气（NIPPV）:是指两种无创通气模式，不使用气管内管固定患者气道。相反，这些通气方式是通过紧贴的面罩或鼻罩提供的。如文中所述，有几种适应症和这些通气方式的明显禁忌症。CPAP和BPAP都是无创通气模式。持续气道正压通气（CPAP）是一种部分支持的通气模式，在这种模式下，患者在整个呼吸周期中均受到恒定的气道压力。吸气峰值流量，呼吸频率和潮气量都是因变量，取决于患者的努力程度。因此，在这种通气模
16、式下，患者必须保持清醒，镇静程度低并且能够自发呼吸。双水平气道正压通气（BPAP或BiPAP）是一种局部支持通气模式,在这种模式下，患者在整个呼吸周期中都会接受两个水平的气道正压。较高的吸气压力（iPAP）与峰值气道压力设置相似。类似于PEEP,较低的呼气压力（ePAP）在呼气末期在临床上很明显，有助于维持肺泡扩张。在这种通气模式下，患者必须保持清醒，镇静程度低并且能够自发呼吸。非常规通气模式：ICU中在特定情况下偶尔会使用其他通气模式，包括气道压力释放通气（APRV）,也称为双水平或双通气,高频振荡通气，比例辅助通气（PAV）和自然调节的呼吸辅助器（NAVA）,但这些模式不适用于ED中未经专家咨询的情况。ENDV
