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1、衡阳市社会组织孵化基地孵化（培育）申请书申请机构申请日期填写说明一、填写申请书前，请认真仔细阅读孵化申请指南中的内容。二、对于申请书各项内容，要逐条、认真和实事求是地填写。三、首页“编号”栏由孵化基地运营者填写，其余部分由申请者填写。四、在填写的过程中，如申请书空间不足，可扩大表格填写。五、填写完整的申请书，请电子邮件发送至如有疑问敬请垂询:地址：衡阳市民政局西楼202电话：申请机构信息申请机构名称（欲成立）机构成立年限未成立一年以下1-3年3-5年口5年以上申请支持类型口孵化类口培育类申请机构类别 公益性社团公益性民办非企业单位 公益基金会工商注册的社会组织 大学、研窕所或事业单位批准成立的
2、社会组织 农民经济技术协会 其它，请说明：申请机构领域 妇女儿童农村发展 残障人服务劳工维权 文化教育政策倡导 医疗卫生口公平贸易 环境保护社区服务 其它，请说明：以前是否申请过衡阳市社会组织孵化基地的服务口否口是曾经申请时间：申请机构简介（200字以内，主要内容包括机构要解决的社会问题、采用的业务模式、以期达到什么样的效果和社会影口问）联系方式第一联系人第二联系人姓名：姓名：电话：电话：手机：手机：E-mail：E-mail：是否可安排专职工作人员入驻社会组织孵化基地1.业务模式描述【业务模式设计的理由及对需求问题的把握】主要内容包括贵机构希望解决的社会问题、对社会问题的具体分析、解决问题的
3、方法和受益人群（直接受益人、间接受益人及总受益人数）的具体分析等。（300字左右）【机构业务模式的创新性解决方案】请描述贵机构所选择的业务模式，其创新性体现在哪里？为什么您认为采用这样的模式解决社会问题会更有效？（200字以内）【机够业务模式的可操作性论证】请剖析贵机构业务模式的可操作性，并列举已经具备的技术、资源、受众基础等资源或优势。（200字左右）【机构长期可持续发展的方案】请说明贵机构的可持续性主要体现在哪些方面？包括机构发展的可持续性、业务发展的可持续性、项目效果的可持续性等。（200字左右）【机构业务模式的可复制性】贵机构业务模式的实践经验，是否可以在其他社区进行推广和复制？（20
4、0字以内）【机构可能面临的挑战及解决的方案】结合贵机构服务所在地经济、社会环境及服务对象的实际现状，请描述可能出现的风险、挑战及预设的解决方案。（200字左右）2 .组织框架与执行团队核心成员信息机构的组织架构及选择原因机构创业者情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等等）管理团队构成及管理技能介绍（团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等）3 .申请机构未来一年的发展规划总体目标具体目标1具体目标2具体目标3具体目标44 .申请机构财务说明及未来一年的收支规划目前财务状况财务收支规划5 .蜉化需求需要衡阳市社会组织孵化基地提供的孵化服务办公场地（即中心提供的办公场地，与中心和其它入壳孵化机构在一起办公）口办公设备（即中心提供的办公设备，与其它入壳孵化机构共享办公资源）口能力建设口创业基金注册辅导口管理咨询人才储备口成长陪伴口财务托管口资源对接口信息共享口其他，请说明：需要衡阳市社会组织孵化基地提供的能力建设清单口内部治理口战略规划口财务管理口人力资源管理口项目开发口非营利组织法律知识口志愿者管理口项目管理口公共关系管理口领导力口筹资口信息管理口其他，请说明：6.申请机构签名盖章我承诺以上信息真实有效。申请机构盖章：机构代表人签名：_申请日期:年_月一_日
