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自贡市科普基地认定申请表基地名称：主管单位：申报单位：（盖章）申报日期：自贡市科学技术局制基本情况基地名称详细地址邮编负责人姓名职务政治面貌电话联系人姓名职务政治面貌电话职工总数其中本科以上学历人数大、中专学历人数从事科普工作专职人员数从目兼手科普工作职人员数上一年度向公众开放的天数其中优惠开放的天数上一年度对青少年实行优惠的天数其中免费开放的天数每年参加科普活动的人次数基地总面积（平方米）建筑面积（平方米）科普展教面积年度需要资金总额（万元）年度科普经费投入（万元）现有科普设施（仪器、器材、模型、展板、展柜、标本等），请列出主要设施和器材名称科普的内容和形式近三年来科普工作情况及成效中长期科普工作规划及年度科普工作计划（主要内容和工作重点）基地审批情况申报单位意见领导签字（盖章）年月日县区科技主管部门意见领导签字（盖章）年月日市级科技主管部门审批意见领导签字（盖章）年月日
