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1、郴州市排污许可证申请表申请单位（盖章）：年月日单位名称法人代表地址电话申请原由主要原辅料及用量主要原辅料名称单位年用量主要产品及产量主要产品名称单位年产量环评批复文件执行的排污许可技术规范废气排放口编号高咬污染因子总数对应产污设施执行的排放标准DAOOl307回转窑、精炼炉工业炉窑大气污染物排放标准，其中NOx执行大气污染物综合排放标准废水排放口名称I非放方式污染因子总数执行的排放标准填表说明1、本表格适用于郴州市行政区域范围内向市本级申请排污许可证的重点管理排污单位，向各分局申请排污许可证的一般排污单位可参照适用。2、地址：指生产场所所在地址。3、申请原由：首次申请的填写首次申请，延续申请的
2、写延续申请，变更及重新申请的须注明变更和重新申请的原由及发生变化的内容。4、主要原辅料及用量：指生产所需原辅材料，注意不要遗漏废水废气处理所用药剂。5、环评批复文件：指获得环保部门审批的文件名称及编号，没有名称及编号的，填写审批单位和审批时间。有多个批复的，应分别列出。6、执行的排污许可技术规范：指本次申请所执行的技术规范，执行多个技术规范的应逐说明，如排污单位自行监测技术指南总则(HJ819-2017)o7、废气排放口：须逐列出所有排放口，编号须与排污许可证平台一致，排放口高度必须准确，对应产污设施必须按技术规范一一列明；污染因子总数为该排放口按排污许可技术规范要求，各产污设施排放的污染因子扣除重复因子后的数目之和，涉及多个标准的，须取严执行，取严后使用多个标准的，应分别列明排放标准。8、废水排放口：须逐一列出所有排放口，编号须与排污许可证平台一致，注意不要遗漏间接排放口和雨水排放口，排放方式为直接排放或间接排放；污染因子总数为该排放口按排污许可技术规范要求，各产污设施排放的污染因子扣除重复因子后的数目之和，涉及多个标准的，须取严执行，取严后使用多个标准的，应分别列明排放标准。9、生产工艺流程图：须与平台和实际情况一致。10、 污染物排放情况：只针对需要控制排放总量的污染因子。11、 本表须拍照或扫描上传至全国排污许可证平台。
