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长期护理失能等级评定申请表评定对象基本信息姓名身份证号性年龄民族参保地人员身份在职退休失能原因失能时间（月是否经过康复治疗是，治疗月数，否是否首次申请是否联系电话保障方式职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险口特困供养二最低生活保障其他：文化程文盲小学口中学（含中专）大学（含大专）及以上居住状况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构医院居住地址省市区（县）街道/乡（村）照护者当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：口配偶子女亲友保姆护工口医疗人员没有任何人其他：失能状态自评结果护理方式居家护理树护理申请人相本人委托作为申请人，代表本人办理长期护理保险失能评定相关手续。关信息姓名联系电话身份证号与参保人关系口配偶口子女口父母其他亲属口雇佣照护者口其他：居住地址省市区（县）街道/乡（村）承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评定结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人签字年月日备注：参保人应同时提供医疗机构、康复机构的病历、诊断证明、相关检查报告等材料。
