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1、2022儿童Legg-Calve-Perthes病预后相关因素的研究进展（全文）摘要Legg-Calve-Perthes病（Perthes病）是一种儿童时期的特发性股骨头缺血性坏死，随病程进展会出现股骨头变形，最终导致骨性关节炎，其治疗包括手术和非手术治疗，但治疗指征和时机目前仍不明确。深入理解Perthes病的预后因素有助于预判结局，对临床具有重要的指导意义。对2000年以后的PertheS病预后相关文献进行综述将预后因素归纳分类，包括一般因素、疾病因素和干预因素，并依此对相关的研究进展进行总结。一般因素为临床第一时间能够获取的患者特征信息，发病年龄是最明确的预后相关因素，年龄越小，预后越好
2、，68岁是一个重要的分水岭。疾病因素是指通过检查与评估获取的疾病特征信息。首先需要确认改良Waldenstrom分期，早期治疗（碎裂早期前）更能保证预后。其次是疾病程度评估，包括坏死受累程度、股骨头形态改变、股骨头突出程度，病情越严重，预后越差，多数评估指标如Catterall分级、Herring外侧柱分型都是Perthes病晚期的指标。增强MRI或弥散加权成像（diffusion-weightedimage,DWI）-MRI中评估股骨头灌注程度是Perthes病早期预测指标，但还处于初步探索阶段。干预因素即不同的干预方式对预后的影响，包括手术朝E手术、不同非手术方式及不同手术方式的对比。选择
3、手术或非手术治疗主要取决于发病年龄和疾病严重程度，小龄、轻型病例倾向于非手术治疗，但具体指征还存在争议。Legg-Calve-Perthes病（Perthes病），是一种儿童时期的特发性股骨头缺血性坏死，多发生在412岁，发病率0.219.110万1,2。Perthes病最早在1910年由Legg、Calve.Perthes分别报告，1922年Waldenstrom最早观察到其阶段性的影像学改变3,包括坏死、碎裂、修复和愈合四个时期，但至今其具体病因和病理机制仍不明确。Perthes病是一种自限性疾病，随病程进展会出现股骨头变形，最终导致骨关节炎。在Perthes病坏死期，股骨头缺血后出现广泛
4、细胞坏死，钙盐沉积，坏死骨逐渐吸收，被新生的纤维肉芽组织替代，这个过程中股骨头结构强度减弱，超负荷的应力作用会导致股骨头变形4。PertheS病治疗的核心就在于维持或恢复股骨头球形结构，包括非手术和手术方式，但治疗指征和时机并不明确。疾病的预后因素即与结局相关的因素，深入理解Perthes病的预后因素有助于预判结局，对临床具有重要的指导意义。目前已提出许多Perthes病的预后因素，不同的指标及标准给临床医生带来极大困扰。近年来Perthes病预后相关的研究也有许多新进展，传统因素有了新的认识，也有些新的指标提出。因此，结合2000年以后的文献报道，对儿童Perthes病预后相关的研究进展作一
5、综述，对相关因素进行分类归纳，旨在为临床治疗提供指导。一、检索策略本文以“儿童股骨头坏死”或“PertheS病”作为中文检索词，在万方数据、中国知网数据库、中华医学期刊全文数据库进行检索；英文检索式为Legg-Calve-PerthesdiseaseORcoxaplanaORLegg-Calve-PerthesdiseaseORPerthesdisease,在PubMed数据库进行检索。检索时间设定为2000年1月1日至2022年2月1日，重点检索近10年的文献。设定文献纳入标准：期刊论文，meta分析类论文；疾病预后相关因素的研究，不限于自然史观察，包括各种方式干预后的结果相关因素分析；不同
6、治疗方式的对比研究。排除标准：重复文献；文献类型不符,如会议摘要、学位论文、病例报道；未进行因素分析的研究，如描述性综述、预后因素的一致性研究、临床治疗结果的描述性研究等；研究质量不高的文献，存在明显混杂因素，如纳入病例差异性较大、因素分析片面等。依上述方法共检索出文献2018篇应用EndNOte软件排除重复文献467篇，根据筛选标准最终选择纳入55篇，其中包括英文文献51篇，中文文献4篇。二、T殳因素一般因素是指患者本身的特征信息，临床上第一时间就能够获取，如年龄、性别、侧别等。发病年龄是Perthes病中非常重要的预后因素，也有性别和侧别与预后相关的报道。(一)发病年龄发病年龄并非患者首诊
7、年龄，而是出现症状时的年龄。目前已毫无争议，发病年龄越小，预后越好，但各研究中区分预后的年龄分界并不统一。Herring等5和Wiig等6的两个经典的多中心研究中分别以8岁和6岁为界，形成目前最常采用的年龄分界。Herring等5纳入美国38个机构的438例451髓Perthes病，骨发育成熟后以Stulberg分级评估结果，I或口级为优良，发病年龄8岁的优良率明显高于年龄8岁（59%vs.39%zP=0.0001Wiig等纳入挪威28个机构的358例单侧Perthes病，随访5年时以Stulberg分级评估结果,发病年龄6岁较6岁的优良率明显降低（57%vs.39%,P0.001其他一些研究
8、也支持发病年龄68岁是Perthes病预后改变的一个分水岭7,8,9,10。多因素分析结果已确定发病年龄是Perthes病独立的预后相关因素，年龄每增加1岁，结果不良的风险升高1.020-1.445倍6,7,11。Perthes病预后不良的风险升高可能并非随年龄增长而均匀上升，而是在某个年龄段后显著升高。AkSOy等12发现在发病年龄6岁的PertheS病中，9岁的预后不良风险再次明显升高（P0.05Rosenfeld等13回顾164骸发病年龄6岁的Perthes病，骨发育成熟时80%的Stulberg分级结果优良，4岁预后不良风险升高，进一步分析发现夕M则柱A或B型中4岁与4岁的优良率无显著
9、差异（99%vs.93%,P0.05）,而外侧柱分型B/C或C型中4岁的优良率明显下降（84%vs.43%,P=0.002这提示发病年龄与Perthes病中的预后相关性也受疾病严重程度影响。Nguyen等14的一项meta分析研究中校正性别、严重程度、治疗方式后发病年龄6岁的Perthes病结果优良的可能性是6岁的4倍95%Q（2.026,7.32）,P0.001,将外侧柱A/B型或Catterall1/2型定为轻型，反之则为严重型，发病年龄6岁的轻型病例结果优良的可能性是其余病例的1595%CI（7.377,31.937）,P0.0001oGignate等口5也发现仅在夕M则柱分型C型病例中
10、发病年龄与预后相关。Fabry等16的一组发病年龄5岁的PertheS病在骨发育成熟时仅44.5%的得到Stulberg分级结果优良，其中8例接受手术治疗（包括骨盆造盖、股骨外翻、股骨内翻及大转子阻滞术）,15例接受1.5-2年外展支具固定，7例未接受任何治疗，显然其治疗方式比较杂乱。发病年龄越小，预后越好，但并非预后良好的保证，仍然需要进一步结合疾病严重程度的评估给予合适的治疗。（二）侧别普遍认为左侧或右侧Perthes病的预后无明显差异。在Kim等11的研究中右侧PertheS结果不良的风险是左侧的1.577倍95%CXL077,2.454）,P0.05,分析原因可能是右侧多为优势腿,活动
11、程度较大。目前对于双侧发病的Perthes病预后有些新的认识。Wiig等17回顾40例双侧发病、非手术治疗的Perthes病患者，发病模式分为同时发病或序贯发病,序贯发病平均间隔为1.9年（范围0.35.5年），同时发病与单侧Perthes病的预后相似，而序贯发病的预后不良风险升高。Singh等18发现双侧Perthes病较单侧发病年龄更小，病程持续时间更长，但最终的结果无明显差异。双侧Perthes病需要与骨软骨发育异常、内分泌或血液系统疾病引起的股骨头改变鉴别，实际发生率和疾病特点尚需进一步明确。(三)性别普遍认为性别与Perthes病预后无明显相关。仅Herring等的研究中女孩Pert
12、hes病的结果明显差于男孩(P=0.0034),但在亚组分析中，发病年龄0.05),在年龄8岁或夕M则柱B型中性Sll才与预后相关(P0.005X三、疾病因素疾病因素是指通过检查与评估获取的疾病特征信息，如严重程度、形态评估、临床查体等。Perthes病预后相关的疾病因素包括疾病分期、坏死累及范围、股骨头变形程度、股骨头突出程度和骸关节外展受限，近年来在评估方式和判断标准上都有明显进展。(一)疾病分期Perthes病是一种自限性疾病，病程历经坏死、碎裂、修复和愈合共四个时期。JoSePh等19观察610例发病年龄12岁的Perthes病系列X线片影像学改变，在Elizabethtown分期基础
13、上对Perthes病的影像学分期进行改良，主要贡献是将坏死、碎裂和修复期细分为早期和晚期，后被称为改良Waldenstrom分期并被广泛认可，包括坏死早期（Iai坏死晚期（IbI碎裂早期（a碎裂晚期（b修复早期（ma修复晚期（mb）和愈合期。Joseph等20此较185例Perthes病早期（a及以前而99例晚期（b及以后）行股骨近端截骨治疗的结果，以愈合期股骨头球形度（Mose法）作为短期结果，发现早期手术组股骨头是球形的可能性为晚期手术组的16倍95%Q（2.67,103.13）rP0.01oOh等21发现在发病年龄6岁的Perthes病中,坏死期和碎裂期持续时间与预后相关，但由于难以捕捉
14、到分期进展的时刻，所以在计算分期持续时间上存在不确定性。陈雷雷等22的研究结果也提示坏死期治疗较碎裂期治疗的病例结果更好。Perthes病随病程进展存在明显的干预时机，改良Waldenstrom分期是可靠的病程判断标准。Perthes病早期股骨头尚未明显变形，此时手术的目的在于维持良好形态，可称为预防性手术；到晚期股骨头明显变形，此时手术的目的在于重塑股骨头形态，即为挽救性手术20。在PertheS病早期给予干预更能保证良好预后，但早期干预指证还不明确。目前多数评估指标都适用于Perthes病晚期,探讨Perthes病早期的预后相关因素已成为研究热点。（二）坏死受累程度近20年来传统的Catt
15、eraIl分级仍被用于评估股骨头能的坏死受累程度，也有研究提出股骨近端能板受累程度的评估方法，而主要的进展是应用MRl在Perthes病早期评估股骨头雕的血流灌注程度。1 .股骨头甑受累程度传统Catterall分级根据股骨头甑坏死受累范围分为4级，目前已简化为2组，即坏死范围50%(Catterall1/2型)和50%(Catterall3/4型),与预后相关6,11,1417。Wiig等的多中心研究结果显示,股骨头能坏死范围50%的Perthes病中84%在骨发育成熟时Stulberg分级结果优良，而N50%中为44%(P0.001),多因素结果显示坏死50%结局不良的风险是50%的7.76倍95%Q(2.82,21.37),P0.05),但仍然提示Catterall分级随疾病进展会发生变化。Gigante等16的一组发病年龄39.4岁、非手术治疗的PertheS病中,Cattera11分级与预后无明显相关，其Catterall1/2级中仅66.7%得至(JStulberg分级结果优良，但该研究中并未明确Waldens
