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1、2022内镜引流治疗急性胆囊炎的现状与进展（全文）摘要急性胆囊炎的基础治疗方法为外科手术切除胆曩，尤其是腹腔镜胆囊切除术。但部分高危手术患者需要行胆囊引流术，传统引流方法为经皮经肝胆囊穿刺引流术。但近年来内镜下经十二指肠乳头胆囊引流术和内镜超声引导下胆囊引流术两种内镜引流方法飞速发展，且长期效果良好。笔者通过文献回顾,深入探讨2种内镜引流方法的历史发展、技术特点、技术匕戢、不良事件和长期效果等。急性胆囊炎是常见疾病，也是外科急腹症常见病因，仅次于急性阑尾炎，LC是其标准治疗方法。但部分手术高危患者需行胆囊引流术，传统引流方法为经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepat
2、icgallbladderdrainage,PTGBDPTGBD最早报道于20世纪70年代，被证明非常有效技术和临床成功率分别为98%和90%不良事件发生率较佃;3.7%有大量证据支持其在胆囊炎非手术治疗中的应用。但PTGBD仅为临时措施,长时间放置引流管有胆囊炎复发、引流管移位等风险，且PTGBD会带来不便和不适，降低患者生命质量。止矽卜，凝血功能障碍或明显腹水等情况是PTGBD禁忌证。近年来内镜下经十二指肠乳头胆囊引流术（endoscopictranspapillarygallbladderdrainage,ETGBD）和内镜超声引导下胆囊引流术(EUS-guidedgallbladder
3、drainage,EUSGBD)2种内镜引流方法飞速发展，可实现胆囊内引流，并且具有长期效果的优势。笔者通过文献回顾，深入探讨2种内镜引流方法的历史发展、技术特点、技术比较、不良事件和长期效果等。一、历史发展(一)ETGBD的历史发展1984年K。Zarek首次报道行ERCP时主动向胆囊管插管;成功率为74%),认为这有助于胆囊可视化，抽取胆汁进行分析、培养和药物敏感性实验，以及有潜在溶石或取石可能。1991年Tamada等描述14例急性胆囊炎患者行胆囊支架置入术，其中64%的患者症状缓解,57%的患者影像学缓解。后续研究也证实该引流方式的有效性。(二)EUSGBD的历史发展Kwan等2007
4、年首次报道EUS引导下胆囊穿刺,抽取胆汁并留置双猪尾塑料支架。后续报道中主要使用塑料支架或自膨式金属支架，但这2种支架发生移位和胆漏的风险较高。双侧管腔贴合金属支架(lumen-apposingmetalstentzLAMS)基本解决上述问题。LAMS又称为哑铃型或双蘑菇头金属支架，两端的蘑菇头可使胃壁和(或)肠壁与胆囊壁贴合、固定在一起，可减少发生支架移位和胆漏风险，且LAMS为全覆膜支架，中央管腔直径通常为1020mm后期还可以使用细镜进入胆囊腔内实施治疗。2014年Teoh等首次报道使用新型、前端带电烧灼功能LAMS(cautery-enhancedlumen-apposingmetal
5、stent,CE-LAMS)行EUSGBD,这种新型支架无需交换导丝即可一次完成穿刺、扩张和释放支架,减少交换次数和操作时间,且无需X线辅助，优势明显，国内目前刚应用于临床。二、技术特点(一)ETGBD的技术特点ETGBD又分为内镜下鼻胆囊引流术和内镜下胆囊支架引流术,两者操作过程类似，均需先行ERCP将导丝通过胆囊管并使其盘绕在胆囊腔内，然后将鼻胆管或支架一端送入胆囊。可不切开括约肌，但如需同时治疗胆总管结石或使用胆道镜辅助胆囊管插管时，可先切开括约肌。2种技术的临床成功率相似，但鼻胆管会增加患者不适，且不宜长期携带，通常仅作短期过渡措施。胆囊支架通常选用直径为5-10Fr,长度12cm的双
6、猪尾塑料支架。ETGBD难点在胆囊管插管，常见困难如不易确定胆囊管开口；胆囊管长、窄、弯；胆囊管因炎症、结石或肿瘤而梗阻等。此外，如果患者已经置入胆道自膨式金属支架，会极大增加进入胆囊管的难度。Ogawa等对11例患者的超声特征进行回顾性评估结果显示:技术成功与胆囊短轴长度较短（27.4mm比38.0mm,P=0.008）和胆囊壁较薄（4.2mm比9.0mm,P=0.041）相关。胆囊短轴越长或胆囊壁越厚可能意味着胆囊炎症越重，从而更易导致胆囊管狭窄。关于提高胆囊管插管成功率的方法包括使用不同导丝（更细导丝、有角度的导丝、旋转导丝等），导管辅助（如微导管和弯曲导管），球囊反弹法，以及胆道镜辅助
7、插管。Shin等描述了使用胆道镜放置鼻胆囊引流管的成功率为87.5%（7/8Ridtitid等对透视辅助胆囊管插管失败的患者（41例）使用胆道镜直视辅助插管,结果显示：23例（56%）成功完成胆囊支架置入，ETGBD技术成功率提高了22%Sagami等提出使用导管内超声引导胆囊管插管，其将100例连续胆囊炎患者分为无导管内超声辅助缄前50例师导管内超声辅助组后50例），结果显示：导管内超声辅助组技术成功率显著提高（92.0%比76.0%,P=0.044）,而手术时间没有显著延长（74.0min比66.7min,P=0.310此外还有通过PTCD导管顺行将导丝通过胆囊管从而会师完成ETGBD的报
8、道。有时导丝已经进入胆囊腔，但由于结石嵌顿等原因导致支架仍无法通过胆囊管。有学者建议在置入支架前，将导管和（或）括约肌切开刀或扩张球囊等先通过胆囊管,以拉直和扩张胆囊管。Ban等报道使用Soehendra支架回收器沿导丝旋转通过胆囊管后顺利将支架置入胆囊的案例。Mohan等一项荟萃分析包括22项研究（1223例ETGBD患者），结果显示：技术成功率为83.0%（95%CI为80.1%85.5%,12=29%最近的一项关于ETGBD的荟萃分析纳入21项研究（1307例ETGBD患者），技术成功率为82.62%（95%CI为80.63%84.52%综上，ETGBD技术成功率为83%88%.（二）E
9、USGBD的技术特点EUSGBD按途径主要分为经胃或经十二指肠，消化道改道患者也可经空肠进行穿刺，通常是选择胃壁和（或）肠壁与胆囊壁贴近且避开主要血管位置进行穿刺。与胃比较，十二指肠位于腹膜后而且更靠近胆囊，可能更有利于通道稳定；而胃壁较厚且蠕动明显，胃腔与胆囊腔距离相对较远，这都不利于通道稳定。但如果后期计划行胆囊切除术，则可考虑经胃途径，因为胃的屡口更容易在术中修补。EUSGBD主要挑战之一是胆囊容易塌陷。Zhang等描述了一种可回收的穿刺锚牵引装置固定胆囊壁。LAMS放置失败，主要原因包括导丝未能穿过增厚的胆囊壁，远端蘑菇头移位，支架过早释放，穿孔，大出血以及无法找到安全的胆囊穿刺部位。
10、CE-LAMS能使操作过程更简单,可能提高成功率，但目前尚缺少足够证据。Kalva等纳入13项（233例患者）关于LAMS应用于EUSGBD研究的荟萃分析结果显示：技术成功率为93.86%（95%CI为90.56%96.49%另一纳入8项（393例患者）关于LAMS研究的荟萃分析结果显示：EUSGBD合并技术成功率为94.9%oD。IIhoPf等回顾性分析75例使用CE-LAMS引流的急性胆囊炎患者,其技术成功率为98.7%,其中57%的患者使用CE-LAMS直接穿刺进入胆囊腔，43%的患者沿导丝进入。EUSGBD的技术成功率高于ETGBDo（三）ETGBD和EUSGBD的适应证与禁忌证对于手术风险高、无游离性胆囊穿孔证据且可耐受麻醉和（或）镇静的患者，均可考虑行内镜引流。如果患者伴凝血功能障碍或大量腹水等情况,则不利于穿刺引流，更适合选择ETGBD;如果患者由于胆总管结石等原因需要行ERCP,则可首选ETGBDo
