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1、高空作业风险评估调查表（注：分别为每个高空作业场所及任务填写该调查表。若该场所基于行走/工作表面检查，现有控制手段足以有效实现坠落防护/保护的，可作为例外，在清单中列出，并标注“例外”）公司/部门：维修调查日期：编号:OCVYH-WH-006高空作业管理员：审核人：调查负责人1.高空作业的场所、任务及描述：场所或任务的清单编号：006场所描述：成品包装区任务描述:托板包装台上方维修保养垂直坠落高度（米）:3m.描述出入提升的作业区域的方式，包括转运点:：垂直爬梯是否存在与转移相关的其它高空作业危险？是口否如是，清将其列在完整的高处作业风险评估中2.高空作业危险：（检查下列每项危险因索）口地面开
2、口（轨道）车辆装卸站沟渠/坑洼墙面开【I暧通设备/冷却器楼梯井货车装卸区域机械/设备的顶部桥式起重机/吊机提升的工作平台脚手架（所有类型）坑井提升的行走面/狭小过道固定式金属扶梯（地面以上）转运点屋顶边缘作业移动扶梯上的作业斜坡或桥架（圈选）天窗提升的装运坞楼层夹层储存容器动力空中工作平台受限空间储料仓动力剪式升降台高的储货货架（水）塔叉车的提升作业篮传送带（地面或屋顶上的）活门翻斗货车库存馈送机吊机井/台架区域旋转楼梯固定式金属扶梯（地面以下）电线杆/灯杆（进料）斜槽临时地面开口维护任务：施工任务：非常规作业（指明：）其他提升的表面或暴露：3.环境条件S（检查适用的环境条件）室内口室外任务开
3、展的时间：上午下午任务持续时间：是否提供照明？是口否照明是否充足？口是口否结冰或潮湿表面严寒或酷热 腐蚀 振动 不平的表面 尖锐的边缘/物体风（大于5级）受限/限制的工作区域靠近输电线路灯危险区域高噪音绊倒隐患产生热的操作清洁管理问题偏远的位置污染物的问题热的工作面/物体火花或明火其他：4.其他作业考虑因索：工人在上下扶梯或进行高空作业时是否将要操作或抓握工具或其它物体？是口否是否已有规程要求防止在高空作业时防止物件掉落，从而保护下面的作业人员？（如密目安全、标志、监护人员、障碍、其他警示、工作安排等）是口否是否在高空作业下方直接存在危险的操作、工艺段、设备及材料，而可能在人员坠落时触碰到人员
4、？是否若选择是，清指出：5,现有管控手段：（检查目前所有适当的管拄手1预防捕获警告标准栏杆个人坠落防护系统警告标识安全门悬挂系统旗（灯）警告线安全链限位系统安全监护人额定的波纹钢板/盖板可收缩装置培训（机械）防护紧急下降装置书面方案或规程楼梯扶手指定的额定的锚固点进入许可天窗的硬防护经工程设计的水平生命线两人同行制度扶梯近地把手垂直生命线：受控访问区域扶梯护笼扶梯安全装置口锁定的门口其他：垂直楼梯口安全口指定的区域其他：其他：口其他：6.基于当前条件的风险等级评估：（使用括号内的评分）可能性（控制有效性）接触的频率严重性（伤害程度）口高一无控制（15）口经常-每日（13）致命伤害（50）中高-
5、无保证（9）口时常-每周或每月（10）口伤残损伤（永久或部分）（40）中等-保证不足（4）口偶尔-每月至每年（7）完全恢复但无法工作或限制工作（25）低一间断保证（1）极少-少于每年一次（4）急救或简单医疗即可恢复正常工作（10）极低-可接受保证（0.5）风险评分=（可能性评分+风险频率评分）X严重性评分风险评分=（1+10）x25=275危险工作的团队或职业划分：生产或工艺操作人员口承包商维修人员口监理其他:通常涉及上述危险工作的员工人数：口无口6-101-5多于10人工作历史因素： 此危险工作是否有过往工伤报告或未遂事件报告的记录？是否 此危险工作是否有过往法律行为记录（如意见或工人投诉等
6、）？是否 此危险工作是否有过往工伤损失记录？是口否7.减轻危险的推?F控制措施：（根据坠落防护控制级别列明所有的?晋施,包括完成日期）I-消除日期2-预防日期3-捕获日期4-警告日期1.1.垂直爬梯1.10.1.安全带1.10.1.对高空作业培训1.10.2.2.2.固定的锚点1.10.2.作业区域：标识，隔离，1.10.3.3.3.3.4.4.4.4.5.5.5.5.无需采取措施无需采取措施无需采取措施无需采取措施其他意见或建议：8.插入提升的作业区域的图片或图表可能性严重性发生频率得分555125444643332722281111绿色可以忽略的风险-控制部分供参考黄色-风险控制的措施必须
7、执行红色-无法接受-该风险无法接受严重性接触频率可能性灾难性的风险（5分）非常高（5分）极高（5分）致命伤害经常-每日无控制重大风险（4分）高（4分）高（4分）伤残损伤（永久或部分）时常-每周或每月中高-无保证严重风险（3分）一般（3分）中等（3分）完全恢复但无法工作或限制工作偶尔-每月至每年中等-保证不足小风险（2分）偶尔（2分）低（2分）急救或简单医疗即可恢复正常工作极少-少于每年一次低-间断性保证没有风险（1分）几乎不（1分）不太可能（1分）基本不会受到伤害几乎不一数年一次极低一可基本保证安全生产十项注意事项：一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。二、不违章
8、作业，并监督制止他人违章作业。三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。保持设备齐全有效灵敏可靠。五、不准随意启动设备。机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。六、不准吊装物及下行人。多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。不准超负荷使用机器。七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。车辆行驶中严禁爬上跳下。九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。有事请假经领导批准后方可离开岗位。
