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1、2022内镜逆行胰胆管造影术后重症急性胰腺炎合并腹腔出血(全文)摘要急性胰腺炎是内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗最常见的并发症，但进展为重症急性胰腺炎(SAP)者少见。SAP病程复杂，后期可能会合并感染性胰腺坏死、腹腔出血、多器官功能障碍等，十分凶险。现报道1例ERCP后SAP合并腹腔出血，又因出血量大引起失血性休克和多器官功能障碍患者的多学科诊治过程。该患者胰腺坏死伴感染，又先后3次发生腹腔出血，伴失血性休克、急性肝损伤、急性肾损伤，经过多学科诊治最终抢救成功。急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradechola
2、ngiopancreatography,ERCP)治疗最常见的并发症,高风险患者的发病率可达14.7%,其中有4.7%的ERCP术后胰腺炎患者可进展为重症急性胰腺炎(SeVereacutepancreatitis,SAP】。SAP病情复杂多变，尤其是病程后期可能将面临胰腺假性囊肿、感染性胰腺坏死、脓毒血症、全身多器官衰竭、消化道瘦、出血等棘手问题，病死率高达10%20%2。本例患者在外院行ERCP后并发AP,治疗3d后病情进一步加重,遂转入海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)消化内科治疗。入院后出现胰腺坏死感染、肠系膜动脉假性动脉瘤破裂出血、失血性休克、急性肝损伤、急性肾损伤、胰背动脉假性
3、动脉瘤破裂出血等复杂病情演变，经多学科诊疗(multi-disciplinarytreatment,MDT)讨论，予抗感染、计算机断层扫描(ComPUtedtomagraphyzCT)引导下经皮囊肿穿刺引流、多次血管介入栓塞止血和床旁连续性肾脏替代治疗(COntinUOUSrenalreplacementtherapy,CRRT)救治后,最终康复出院。一.病例介绍患者女,63岁，因”胆总管结石”于2021年8月5日在外院行ERCP+胆管取石术+胆管支架置入术+胰管支架置入术，术后第2天出现上腹胀痛伴绞痛，以右上腹为主，肛门无排气。查血淀粉酶412U/L,上腹部CT平扫示胆总管和胰管支架置入术后
4、，AP征象。予抑酸、抑酶、预防感染、胃肠减压等治疗后腹痛无缓解。术后第3天复查上腹部CT平扫提示胰头渗出较前一天加重，胰管支架移位可能。遂于2021年8月8日再次行ERCP拔除胰管支架，继续给予抑酸抑酶、补充白蛋白和血浆等治疗，患者腹痛症状仍无好转。为求进一步治疗于2021年8月9日转入海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)消化内科。自发病以来，患者精神状态较差，体力一般，睡眠较差，体重无明显变化，大便未解，小便正常。既往有高血压病史8年，服用贝尼地平控制血压；30年前曾行剖宫产手术；2012年曾行乳腺癌切除术，术后规律随访。否认家族性遗传病和传染病病史。1 .临床检查：体格检查示体温36.
5、5心率108次min,呼吸频率18次min,血压130/70mmHg(lmmHg=0.133kPa);患者精神状态较差，一般情况差，痛苦面容，颈部及其他浅表淋巴结未触及，心肺无明显异常；腹部膨隆，下腹部见陈旧性手术瘢痕，腹肌紧张，全腹均有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝脏和脾脏肋下未触及，墨菲征阴性，双下肢无水肿。血常规检查示白细胞计数为13.47x109/血生物化学检查示血淀粉酶为780U/L,血脂肪酶为460.4U/L,乳酸脱氢酶为586U/L,C反应蛋白为413mgL,血清降钙素原为2.14ng/L;血气分析示动脉血氧分压为8.48kPa,二氧化碳分压为4.24kPa2021年8月11日上腹
6、部CT平扫示胆总管支架置入术后（图IA）AP较前（2021年8月7日）进展力旦囊腺肌症，胆汁淤积并少量胆囊积气；双侧胸腔少量积液；双肺多发炎症，局部实变；右侧胸腹壁皮下水肿。图1腹部计算机断层扫描结果A2021年8月11日检查示胰头周围渗出严重B2021年8月23日检查示胰头周围渗出较前加重C2021年9月8日检查示胰头周围渗出较前略有减少2 .临床诊断：ERCP术后AP（中度重症）：高血压2级（很高危组）：乳腺癌术后。3 .临床治疗：患者入院后予禁食、水，胃肠减压，留置鼻-空肠管行肠内营养，以保护肠黏膜屏障、减少菌群移位、降低感染及其他并发症风险；予雷贝拉嘤抑酸护胃；予生长抑素抑制胰腺外分泌
7、功能，乌司他丁抑制胰酶活性，以稳定腺泡细胞溶酶体膜，改善胰腺微循环；予头泡哌酮-舒巴坦钠抗感染；间断输注白蛋白和血浆，补充胶体，以提高机体免疫力。治疗2周后患者病情稳定，但仍有腹痛、腹胀症状。2021年8月23日复查胰腺CT平扫+增强扫描（图IB）示AP胰周渗出较前（2021年8月11日）增多。由于患者反复发热，体温为3839,腹痛明显结合CT结果考虑感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis,IPN）可能性大。2021年8月24日与影像科进行联合诊治，在CT弓|导下行经皮穿刺胰周坏死组织置管引流术。引流液送细菌培养示白念珠菌感染根据药敏试验结果予伏立康嘤0.2g每1
8、2h1次静脉滴注，每日予腹腔冲洗胰周坏死物，保持引流管通畅。患者体温逐渐恢复正常,未再发热，腹痛和腹胀症状均明显好转。2021年9月8日复查上腹部CT示胰周渗出较前（2021年8月23日）减少（图lC）o2021年9月8日16:00,患者胰周引流管内引出暗红色血性液体约100mL,生命体征平稳，血常规检查示血红蛋白为89g/L,予白眉蛇毒血凝酶2U止血，生长抑素250gh微量注射泵泵注,乳酸钠林格液补充血容量。2021年9月9日3:30,胰周引流管内引出暗红色血性液体200mL,同时胰周引流管口处有大量渗血，患者神志清楚，血压降低至80/50mmHg,心率加快至134次min,急查血常规示血红
9、蛋白为77g/L,考虑腹腔出血。立即请介入科行紧急数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）,术中未发现明显出血点，但提示肠系膜动脉分支处有瘤样扩张，考虑假性动脉瘤位置偏上，栓塞可能会导致患者小肠丧失大量血供而缺血坏死，暂未予处理。返回病房后继续予白眉蛇毒凝血酶止血，输注悬浮红细胞、冷沉淀、血浆等补充血容量，乳酸钠林格液补充晶体容量，以及头泡哌酮-舒巴坦钠抗感染等治疗，患者生命体征逐渐平稳。2021年9月10日20:15,患者再次突发腹痛，血压进行性下降至70/40mmHg,胰周引流管内引出鲜红色血性液体400mL,胰周引流管口处也有大量渗血，同时伴
10、有意识不清，失血性休克症状，考虑假性动脉瘤破裂出血。立即请血管外科会诊，紧急行局部麻醉下DSA（图2A）,发现肠系膜上动脉中上段瘤样扩张造影剂外漏，术中诊断为肠系膜上动脉破裂出血，需紧急栓塞出血动脉或隔断出血处。在与家属充分沟通风险和预后情况后，血管外科医师予置入覆膜支架覆盖肠系膜上动脉瘤样扩张处，经再次造影确认无明显造影剂外漏（图2B）o术后返回病房，予多巴胺连续静脉滴注升压，输悬浮红细胞2U,予乳酸钠林格液提高循环血容量，白眉蛇毒凝血酶止血等对症支持治疗。图22021年9月10日患者肠系膜动脉数字减影血管造影结果A肠系膜上动脉中上段有瘤样扩张（箭头所示），并且造影剂外漏（XI血管直径：4.
11、96mm,X2血管狭窄处直径：2.58mm,X3拟置入支架处长度为42.00mm）B置入覆膜支架后再次造影,无明显造影剂外漏，确认假性动脉瘤破裂处血供已成功隔绝2021年9月12B（DSA术后第2天）查患者血常规示白细胞计数为32.19x109l红细胞计数为2.87x1012l血小板计数为46lO9L,血红蛋白为74g/L;查肝肾功能标志物示总胆红素为76.5molLl直接胆红素为43.5molL,丙氨酸转氨酶为2675U/L,天冬氨酸转氨酶为12386ULfY-谷氨酰转肽酶为199U/L,乳酸脱氢酶为8474U/L,血肌酊为155molL。患者既往无肝病史，肝功能正常，突然出现肝转氨酶急剧升
12、高，考虑可能为大量失血造成肝脏血流低灌注导致的急性重度肝功能损伤，予异甘草酸镁150mg静脉滴注、1次/d,多烯磷脂酰胆碱15mL静脉滴注、1次/d保肝治疗;2021年9月13日患者右侧胰周引流管口处渗血依然较多，腹胀明显，腹腔压力高，并出现意识状态降低，有嗜睡、头晕、头胀等症状，同时伴有血氨升高（40.8molL）,查肝肾功能标志物示总胆红素为96.6mol/L,直接胆红素为62.3molL,丙氨酸转氨酶为1407U/L,天冬氨酸转氨酶为4939U/L,Y-谷氨酰转肽酶为295U/L,乳酸脱氢酶为6249U/L,血肌酊为244molL,患者出现少尿症状Q2h尿量IoomL）血压增高至180/
13、130mmHg且开始发热体温38.3l予急查血培养和药敏试验，检查结果待回报。头颅+胸部+腹部CT平扫显示头颅未见明显缺血灶；胸腔积液较前增多，以右侧为主；腹水较前增多，密度较高，提示由出血造成；肝右叶平扫密度较前降低。2021年9月14日针对患者的病情变化和目前的治疗方案进行MDT讨论。根据MDT讨论结果，予醋酸奥曲肽0.1mg皮下注射、每8h1次抑制胰酶分泌，兰索拉嘤30mg静脉滴注、1次/d抑酸护胃；予头泡哌酮-舒巴坦钠抗感染治疗后患者仍有发热，考虑到细菌耐药或抗生素未能覆盖患者所感染的菌群，暂予碳青霉烯类抗生素美罗培南05g静脉滴注、每8h1次抗感染，再根据患者药敏试验结果，联合奥硝嘎
14、0.5g静脉滴注、每12h1次；予异甘草酸镁150mg静脉滴注、1次/d,抗炎护肝；予多烯磷脂酰胆碱15mL静脉滴注、1次/d,促进肝细胞膜修复和肝细胞再生；予丁二磺酸腺昔蛋氨酸1OOOmg静脉滴注、1次/d,促进胆汁排泄以缓解肝内胆汁淤积；予门冬氨酸鸟氨酸10g静脉滴注、1次/d,促进尿素与谷酰胺合成以降血氨；予盐酸乌拉地尔IOOmg微量注射泵泵注、维持给药速度9mg/h以降血压；予托拉塞米20mg静脉注射、每日1次利尿脱水；行床旁CRRT治疗，采用百希瑞滤膜,每日治疗8-10h,超滤量2OOOmLo每日复查血常规、肝肾功能、凝血功能。保肝利胆治疗1周后患者转氨酶水平降至正常参考值范围内，肝
15、功能较前恢复，胆红素和血氨水平均在正常参考值范围内，停用丁二磺酸腺昔蛋氨酸、门冬氨酸鸟氨酸。抗感染治疗iod后患者体温正常，未再发热,予调整抗生素级别，停用美罗培南,予头抱他碇1g静脉滴注，每8h1次、3次/d。床旁CRRT治疗14次后患者血肌酊降至96molL,24h尿量为1700mL,肾功能逐渐恢复。2021年10月19日，患者胰周引流管内再次引流出200mL血性液体，血压突然下降至91/61mmHg,意识清醒。为明确出血点，请介入科再次行紧急局部麻醉下DSA,术中发现胰背动脉假性动脉瘤形成，局部造影剂外溢（图3A）,考虑假性动脉瘤破裂出血，予生物胶和碘油混合物注入栓塞胰腺动脉（图3B）。
16、术后穿刺点压迫止血，予补液、扩容、升压后患者生命体征平稳。图32021年10月19日患者胰腺动脉数字减影血管造影结果A患者胰背动脉假性动脉瘤形成（箭头所示）B注入生物胶和碘油混合物后再次造影，确认胰腺动脉栓塞成功2021年11月19日复查上腹部CT示AP腹腔引流中，胰头周围和右侧结肠旁沟假性囊肿形成可能，腹腔广泛积血、腹水较前（2021年11月8日）稍吸收（图4A）；继续积极腹腔引流，每日予500mL灭菌注射用水冲洗腹腔，同时尽早开放患者饮食，鼓励患者下床活动，进行康复训练。2022年1月11日复查上腹部CT示胰周少量渗出，较前（2021年11月19日）明显好转（图4B）o患者于2022年4月6日拔除引流管，康复出院。图4患者上腹部计算机断层扫描平扫结果A2021年11月19日检查示胰头周围和右侧结肠旁沟假性囊肿形成可能，腹腔广泛积血、腹水较前（2021年11月8日）吸收B2022年1月11日检查示胰
