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1、特种设备生产许可申请书（模板）移动式压力容器充装许可申请书申请单位：申请日期：申请类另h （首次、换证、增项）国家市场监督管理总局制单位名称所在国中国所在省所在市（地）所在区（县）单位地址组织机构代码法定代表人行政区划代码邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关成立日期营业执照登记机构营业执照注册号固定资产（万元）注册资金（万元）技术负责人总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电 话电子邮箱传 真申请许可项目（在原有的资格栏内打O；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打J）序号移动式容器品种充
2、装介质种类充装介质名称充装介质参数原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。 现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人：（签字）职务：日期：（单位公章）年 月 日注：（1） “移动容器类型”应当按本企业具体的充装项目分别填写“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”等;（2） ”充装介质种类”应当分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体
3、”等；（3） ”充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质；（4） “充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温度。单位主管部门意见主管部门负责人：日期：（单位公章）年 月日受理机关意见经办人：日期：（专用章）年 月 日近几年工作情况年份充装气体种类数量（吨或立方米）产值（万元）申请单位资源占地面积ri?厂房总面积m2充装场地面积m2年产值万元管理和技术人员数持证充装人员数各部门人员组成部门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况序号姓名身份证编号学历所学专业职务/职称特种设备作业持证情况作业项目、类别证书编号注：“作业项目”指的是，在质量保证体系
4、中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。主要充装设备和设施状况序号设备名称设备能力数量2345678910主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力数量2345678910自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围123456789提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或者页数附件：承诺书山西省市场监督管理局：本单位于 年月一日申请办理事项的行政许可，并按照规定要求递交了 相关申请材料。现就有关事宜承诺如下：1、本单位（人）已认真学习了相关法律法规规章和规 范性文件，了解了该项行政许可的有关要求，对有关规定的 内容已经知晓和全面理解，承诺自身能够满足办理该事项的 条件、标准
5、和技术要求。2、本单位承诺完全按照公布的申请材料要求和标准， 提交了全部申请材料。3、本单位承诺所提供的申请材料实质内容均真实、合 法、有效。4、本单位承诺所提供的纸质申请材料和电子申请材料 内容完全一致。5、本单位承诺主动接受有关监管部门的监督和管理。6、本单位承诺在不符合上述行政许可条件或未取得行 政机关的许可时，不从事相关的活动。7、本单位承诺对违反上述承诺的行为或超越行政许可 范围进行活动的行为，与审批机关无关，愿意承担相应的法 律责任。因违反有关法律法规及承诺，被撤销行政审批决定 所造成的经济和法律后果，愿意自行承担。8、本单位承诺以上陈述真实、有效，是本单位真实意 思的表示。（本承诺书一式两份，行政机关和申请人各执一份。）承诺单位法定代表人（签名）：承诺单位（盖章）：承诺时间：年 月 日
