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1、2023ESC-HFA临床共识声明：慢性心力衰竭恶化定义、管理和预防慢性心力衰竭发展过程中常常伴有心力衰竭恶化（WHF）,主要表现为心衰症状或体征加重。心衰恶化事件与患者生活质量下降、住院和死亡风险增加相关。预防心衰恶化首次和反复发作是心衰治疗的重要目标，可以通过早期快速给予指南推荐的药物治疗（GRMT）来实现。近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会发布2023ESC-HFA临床共识声明：慢性心力衰竭恶化的定义、流行病学、管理和预防，阐述了心衰恶化的定义、病理生理学、临床特征和防治等。心衰恶化的定义心衰恶化可定义为已有慢性心衰患者的心衰症状和体征加重，需要加强治疗，通常包括利尿剂治疗。判断是否为心衰
2、恶化需要事先诊断为心衰，排除新发心衰。表1.心衰恶化的定义、病理生理学和治疗地点纳入捧除定义心衰症状和体征加重需要加强治疗，通常包括利尿剂发生在已有心衰的患者新发心力衰竭以合并症和/或依从性型等伴随因素为主要原因的发作病理生理竽疾病进展,充血诱发因素作为主要原因治疗地点医院（住院治疗）急诊就诊门诊治疗：静脉注射治疗；口服药物治疗升级无需改变心衰治疗WHF发作可能有不同的临床表现，具体取决于诱因、合并症、恶化速度、严重程度、症状和体征（如外周水肿恶化、劳力性呼吸困难加重、端坐呼吸）。ClinicalWorsening signs/symptoms Severity of congestion D
3、ecreased exerciseSub-clinical Biomarkers Imaging Devices (PAP monitoring)HospitalizationED visitsOutpatient (IV therapy/oral therapy escalation) Increased risk of subsequent mortality and rehospitalizations Poor health status and QoL Need of HT or VAD图1心衰恶化概述注：ED,急诊科；HT,心脏移植；IV,静脉注射;PAP,肺动脉压；QoL,生活质
4、量；VAD,心室辅助装置。病理生理学无论左心室射血分数（LVEF）如何，心内压升高在WHF的病理生理过程中起关键作用，并且在明显的失代偿之前已经出现。WHF患者也可能存在灌注不足、末端器官损伤和功能障碍。在ESCHFA心衰登记研究的WHF住院患者中,9.9%为干暖，70%的湿暖,20%为“湿冷，0.4%为干冷。充血会导致GRMT和利尿剂吸收减少，使心衰进一步恶化。充血通常表现为不同程度的双下肢水肿以及体重大幅增加。另一方面，因失代偿性心衰住院的患者中，有很大部分体重仅略有增加（1kg）o在这些患者中，充血可能是由液体重新分布而不是液体积聚引起的，肺充血是主要的临床症状。交感神经刺激引起短暂的血
5、管收缩，导致内脏和外周静脉系统的容量突然转移到肺循环。内脏神经调节已被确定为WHF潜在的治疗靶点。WHF的防治WHF的防治见图2。出现低灌注、低心输出量、低血氧饱和度（外周血氧饱和度92%）和/或休息时出现症状（NYHAIV级）的患者必须在医院接受治疗。TREATMENTIn-hospitalEmergency DepartmentOutpatientPREVENTIONStartearly,possiblybeforedischarge6CombinedrugsastheireffectsareadditiveAdministersimultaneouslyorinrapidsequence
6、Treatment of congestionIntensification of diuretic therapy一 Switch to intravenous lp diuretic- Escalate oral dose of loop diuretic- Switch to subcutaneous loop diuretic ?-Add acetazolamide一 Add thiazide-like diuretics ?- Other options (i.e. ultrafiltration)Neurohormonal antagonists and modulators In
7、 patients with HFrEF-ARNIACEIc-Beta-blockers-MRASGLT2iIn all patients- Dapagliflozin or EmpagliflozinTreatment of hypoperfusion Intravenous inotropic therapy - Single administration/ Intermittent Oral agents-Digitalis glycosides-New agents?aIntravenous iron supplementation In patients with ID and LV
8、EF 50%sGC stimulatorsIn patients with LVEF 45%图2心衰恶化的治疗和预防早期积极治疗充血对WHF患者至关重要，可以缩短住院时间，避免住院期间WHF和早期再入院，并改善预后。建议加强利尿治疗，如改用静脉伴利尿剂或增加口服伴利尿剂的剂量。WHF治疗的基石是静脉注射伴利尿剂。根据ADVOR研究最新数据，可以调整利尿剂治疗方案。乙酰嘤胺是一种碳酸好酶抑制剂，可减少近端肾小管的钠重吸收，联合使用可提高伴利尿剂的效率。睡嗪样利尿剂，即口服美托拉宗(2.5-5mg)可用于严重心衰伴利尿剂抵抗、连续肾单位阻断或eGFR30mlmin1.73m2的患者；也可以考虑将吠
9、塞米改为布美他尼或托拉塞米。EMPULSE试验的预设分析发现,与单用吠塞米相比，恩格列净可以更好地改善充血，并且90天临床获益更佳。指南建议使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)x盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、受体阻滞剂和SGLT2抑制剂来降低心衰住院和死亡风险。最近的分析表明，GRMT对预防门诊WHF事件也有疗效。随机对照试验表明，SGLT2抑制剂可减少所有WHF事件,对心衰住院和门诊事件具有相似的疗效。研究数据支持WHF后早期开始使用SGLT2抑制剂。根据指南和最近的试验，建议缺铁、LVEF50%的患者使用竣麦芽糖铁，以降低心衰再住院风险,改善症
10、状和生活质量。基于VICTORIA试验结果，除了HFrEF新四联治疗,对于有症状且WHF事件后LVEF45%的患者，还应建议使用维立西呱。文献索弓I:MarcoMetrazDanielaTomasoni,MariannaAdamo,etal.Worseningofchronicheartfailure:definition,epidemiology,managementandprevention.AclinicalconsensusstatementbytheHeartFailureAssociationoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurJHeartFail.2023Apr26.
