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1、急性左心功能衰竭临床路径（2009年版）一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：150.1）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1 .临床表现：呼吸困难（端坐呼吸）。2 .体征：肺部干湿性罗音。3 .辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南1.一
2、般治疗：取坐位，吸氧，心电、血压和指端氧饱和度监测。4 .急救措施：根据病情使用吗啡。5 .消除肺淤血的治疗措施：利尿剂和血管扩张剂的应用。6 .稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压90mmHg）,使用血管活性药物。7 .洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。8 .其他药物：解痉平喘、糖皮质激素。9 .原发病的治疗：治疗原发病和诱因。10 非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。（四）标准住院日为774天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-1O：150.1急性左心功能衰竭疾病编码。2 .如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查
3、和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1.血常规、尿常规。2 .肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）.血清心肌损伤标志物（如TNT或TNLCK-MB）、凝血功能、D-二聚体、血气分析。3 .心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。（七）出院标准。1.症状缓解，可平卧。2 .生命体征稳定。3 .胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4 .原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1 .病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2 .合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3 .合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4 .合
4、并严重感染不易控制者。5 .等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICDTO：150.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日住院日期：年_月_日标准住院日7T4天发病时间：年_月_日_时_分到达急诊时间：年_月_日_时_分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟主要诊疗工作 完成病史采集与体格检查 描记18导联心电图并对其作出评价口生命体征监测，完善检查 对急性左心衰作出初步诊断和病情判断 向患者家属交待病情 心内科专科医师会诊 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测口完善检查 进一步抢救治疗 尽快收入监护病房住院
5、治疗重点医嘱长期医嘱： 持续心电监测 无创血压监测 血氧饱和度监测临时医嘱：口描记18导联心电图口血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖 静脉应用利尿剂长期医嘱： 心力衰竭常规护理口特级护理口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床口记24小时出入量临时医嘱： 调整血压药物 快速房颤者纠正心律失常药物 吗啡3-5mgiv（酌情） 拍床旁胸片口做床旁超声心动图 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱主要护理工作口协助患者或家属完成急诊挂号、交费入院宣教口静脉取血心衰护理常规口特级护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1天住院第
6、2天住院第3-4天主要诊疗活动口上级医师查房 制订下一步诊疗方案口完成病历书写 完成上级医师查房记录 进一步完善检查口对各系统功能做出评价 密切观察生命体征 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案口复查有关检查 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰常规治疗口复查电解质重点医嘱长期医嘱： 心力衰竭常规护理口特级护理 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床口记录24小时出入量临时医嘱： 利尿剂 扩血管药口升压药（必要时） 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱口抗心律失常（必要时）口抗菌药物（必要时）口复查血气、电解质长期医嘱：心力衰竭常规护理口特
7、级护理口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床口记录24小时出入量临时医嘱：口复查床旁胸片（酌情）复查电解质口用药同前口完善有关检查如尿常规、大便常规、凝血功能、D-二聚体等长期医嘱： 心力衰竭常规护理口特级护理口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口卧床 记录24小时出入量临时医嘱：口复查床旁胸片（酌情） 复查电解质口用药同前，根据情况调整主要护理工作心力衰竭常规护理口特级护理静脉取血心力衰竭常规护理特级护理心力衰竭常规护理口特级护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天住院第67
8、3天住院第774天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整诊疗方案 心衰竭常规治疗 病情稳定者可转普通病房上级医师查房，根据病情调整诊疗方案，评估治疗效果，判断可否出院完成上级医师查房记录心衰竭常规治疗 通知患者和家属 通知住院处口向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期口完成病历书写口将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 心力衰竭常规护理口一级或二级护理（转入普通病房后）口吸氧（必要时）口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 卧床 记录24小时出入量临时医嘱，口复查床旁胸片（酌情）口复查电解质
9、利尿剂口扩血管药（必要时）口升压药（必要时）口纠正水电解质和酸碱平衡紊乱长期医嘱： 心力衰竭常规护理 二级护理 卧床或床旁活动口普食 心衰常规治疗临时医嘱,口复查床旁胸片（酌情）出院医嘱：口注意事项出院带药门诊随诊主要护理工作口心力衰竭常规护理口一级护理根据病情可转入普通病房口心力衰竭常规护理口二级护理出院准备指导出院宣教协助办理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名持续性室性心动过速临床路径(2009年版)一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为持续性室性心动过速(ICD-10：147.203)
10、行经导管消融或置入型心律转复除颤器(ICD)治疗(ICD-9-CM-3：37.26+(37.34/37.94)(二)诊断依据。根据临床技术操作规范一心电生理和起搏分册(中华医学会编著，人民军医出版社，2009年)和ACCAHAHRS2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南(JACC2006,51卷,21期)等国内外治疗指南1 .临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。2 .心电图表现：(1)异位激动起源于希氏束分叉以下。(2)至少连续发生3次。(3)频率100-250次/分的心动过速。3 .持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。4 .特发性室速是指经过详细的
11、病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺昔敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床技术操作规范一心电生理和起搏分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和ACCAHAHRS2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南（JACC2006,51卷,21期）等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或置入型心律转复除颤器）1 .查找引起室速的病因，确定治疗方案。2 .治疗诱因（包括缺血、电
12、解质异常和药物中毒等）。3 .经导管消融（见附件1）。4 .置入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。5 .药物治疗（抗心律失常药物治疗）。6 .获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为6-10天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合ICD-10：147.203持续性室性心动过速疾病编码。2 .除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。3 .如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）首诊处理（急诊室）。1.明确持续性室速的诊断。2 .明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式(见附件2)
13、：(1)血流动力学不稳定，出现意识不清者，立即给予直流电复律，终止室速；(2)血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律；(3)血流动力学稳定者，先静脉给予抗心律失常药物,如效果不好可择期麻醉后直流电复律。3 .初步筛查引起室速的基础疾病，确定治疗方案：(1)存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室速终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入“药物治疗流程”；(2)急性心肌梗死导致室速的患者，室速终止后进入“急诊PCl手术流程”；(3) 一过性缺血导致室速的患者，室速终止后进入“择期PCl手术流程”；(4)特发性室速患者进入“电生理检查+经导管消融手术流程”；(5)伴有心肌
14、病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，进入“ICD置入术手术流程”。(七)术前准备(电生理检查+经导管消融术/ICD置入术)1-2天。必需的检查项目:1.心电图、24小时动态心电图（Holter）；2 .血常规+血型，尿常规、便常规；3 .肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4 .超声心动检查、胸片。（八）选择用药。1.根据基础疾病情况对症治疗（如合并高血压病者降压治疗）。5 抗心律失常药物（包括静脉和口服）。6 .用抗凝药物者（如华法林）术前需停用3-4天，改为低分子肝素皮下注射，术前12小时停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。7 .停用抗血小板药物（如阿司匹林等）7天以上。8 .必要时术前使用预防性抗菌药物（参照
