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1、个案护理病史记录I护理评估单一、一般资料：姓名XX性别男年龄64病室R2床号19住院号XXXXX民族汉籍贯江苏XXX宗教无婚姻已婚职业退休文化程度初中职工医保；口个体医保；J口自费；口其他入院日期时间20XX年06月30口08时34分通知医生时间20XX年06月30口13时54分入院诊断：1.慢性阻断性疾病急性加重期2.肺部感染既往史慢性支气管炎药物过敏：J口无；口有入院方式：，口步行；口扶轮椅；口平车从何处入院：口急诊；J门诊；口转入；口其他饮食：J一般；口特殊饮食：皮肤情况：J口良好；口伤口；口压疮睡眠：口好；一般；口不好：口失眠；口多梦；口惊醒；口少于4小时/晚二、入院宣教内容：1.介绍
2、主管、床位医生、责任护士。2 .每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗（包括抽血、打针、量体温和发药），下午的治疗是在13:00以后进行。3 .每周一至周六7:0015:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。4 .住院费用每天15:00-16:00至护士台查账，其余时间至一楼自动查询机查询。5 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。6 .病区不提供陪护设施，请自行准备，陪护设施放置点：后走廊小房间处。我们会为您提供标示，请勿错拿。7 .不能穿病衣裤出医院。8 .谢谢您的配合，祝您早日康复。三、简要病史：主诉:反复咳嗽、咳痰20年、加重伴
3、气喘1月.现病史:患者于20年前无明显诱因出现反复咳嗽,咳痰,伴发热,咳嗽不剧烈，痰量不多白色泡沫痰，加重时可见黄色浓痰，晨起明显，无发热，无咯血、胸痛，无双下肢水肿，2011年就诊于当地医院，诊断：矽肺I期，院外未规律用药。1月前患者以上症状加重，就诊于当地中医院，给予口服中药治疗（未静脉用药），以上症状无明显缓解。后就诊于我院门诊，给予倍乐吸入、百灵胶囊、阿斯美口服，以上症状部分缓解，现为进一步治疗，门诊收治入院。患者自本次发病以来神清，精神尚可，食欲正常大便如常，小便如常，体重未见明显下降。过去史：平素健康状况一般。有慢性支气管炎病史。个人史：出生于原籍，生长于原籍。有吸烟史40年，平均
4、20支/日；否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触式。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游时。水泥厂工作30年。家族史：家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。婚育史:已婚，配偶：健康状况良好已育1子2女。诊断：1.慢性阻塞性疾病急性加重期2.肺部感染典型的临床表现（包括症状、体征和异常报告）：症状：慢性咳嗽气短或呼吸困难咳痰喘息和胸闷体征：视诊:胸廓对称，外形正常，乳房正常对称，胸壁无肿块。触诊：双侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，呼吸深浅正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊：双侧叩诊呈清音，呼吸规整。听诊：两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，无皮下捻发音。异常报告：（1）血常
5、规检查:白细胞5.2310的12次方、偏高，嗜碱性粒细胞0.8%偏低，血红蛋白总量17.8gdL偏高，高铁血红蛋白1.100%偏高，红细胞积压0.543偏高。细菌内毒素0.067EU偏高。同型半胱氨酸9.2UrnO.偏低。（2）超声检查：左室舒张功能减退。（3）肺功能检查:肺通气功能中度减弱，残气及残总比增高。四、护理评估1 .自理程度与Bl评分：饮食营养：牙齿：J正常义齿缺损口腔粘膜：J完整充血破溃出血白斑J增加量少许减少量营养状况：身高165m体重73kg发育：J体胖消瘦CJ普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食J半流质饮水量500mL流质嗜好：咸甜酸辣J无排泄情况：大便：J正常失禁腹泻次/d便秘
6、柏油便便血造痿小便：J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血导尿管其他：大量出汗（有；J无）肢体：J正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：J地下活动床上活动借助工具：拐杖轮椅进食：J增加 较前开始时间：20XX年6月30号自理：J全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：正常活动后疲乏J活动后心慌气促活动后疼痛体位：J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：J正常无法入睡早醒睡眠h/晚纠正方法:个人/家庭：对疾病的认识：完全认识J部分认识不认识态度：J很重视忽视其他心理社会因素：平静忧郁害怕忧愁无助J焦躁依赖攻击就业状态：固定职业J丧失劳动力（长期J短期）住院顾虑
7、：J无经济问题自理能力其他2 .护理体检生命体征：T365C；P88次/min：口规则；口不规则（规则）；R20次/min；BP123/81mmHg意识：J清醒嗜睡模糊昏迷澹妄定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：J正常失语含糊体语纠正方法：视力：J正常失明（单/双）视力障碍纠正方法:远视/近视白内隙/青光眼听力：J正常减退左/右重听失聪纠正方法:呼吸：形态J正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：无干咳J脓性痰痰易咳出辅助呼吸：J无气管插管气管切开机械呼吸简易呼吸机皮肤：完整性：J完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：J正常苍白发绢潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：J无水肿部位：足、小腿凹陷性非
8、凹陷性瘙痒脱水：J无轻度中度重度（表现为）胃肠道症状：J无恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛：部位（)腹部：J软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围）引流管：J无有（类型引流液）造疹口：J无有肛周：无异常肛裂外痔肛疹六、专科检查（肺部听诊）：两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，两肺未闻及干湿啰音。七、对疾病认识情况（心理特征）：对疾病的认知水平低下，患者因长期咳嗽、咳痰、影响工作和日常而焦虑，期望家人给与足够的心理支持。八、治疗与用药：遵医嘱给予1.二级护理2.普食。用药：1.化痰：兰苏3 .平喘：益索4 .抗感染：来立信九、观察要点：1、严密观察血氧饱和度、T、P、R等生命体征及病情变化。2、观察患者皮肤及黏膜有
9、无发细、肢端湿冷。3、观察痰液色、质、量。4、观察用药后的反应及效果。十、潜在并发症与护理措施：II护理计划单（PEIO）（一）护理诊断/问题（列出相关因素）（二）预期效果（三）护理措施（理论依据）（四）效果评价Pl.：气体交换受损：与气道阻塞、分泌物过多有关P2：营养失调：低于机体需要与食欲减退、消化功能下降有关P3：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。P4：焦虑：与影响工作日常及担心病情有关P5:活动无耐力：与心肺功能减退有关EL患者呼吸困难减轻或消失E2.营养失调得以改善E3.患者了解本病发生发展的相关知识，能积极配合治疗和护理并能达到预期目标。E4.情绪稳定E5：活动耐力增加11：(1)观
10、察痰液的色、质、量，粘稠度，胸部叩击，促进排痰，改善呼吸，保持呼吸道通畅(2)遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂,并观察疗效。(3)呼吸功能锻炼12:(1)鼓励患者适量饮水，保证每日充足的饮水量。(2)保持口腔清洁,预防口腔霉菌感染。(3)多吃蔬菜、水果和牛奶，补充钾和钙。(4)注意加强营养。提供高热量，高蛋白及含维生素、矿物质丰富的饮食，避免摄入生冷食物以免诱发咳嗽。13:(1)向病人做好COPD的知识宣教，使其正确了解该病14:(1)多与病人沟通，缓解其压力，增加其生活信心。(2)帮助病人得到家人及社会支持。15:心肺功能代偿期活动量力而行，以不引起疲劳为主01：患者气体受损缓解。02：营养失衡得
11、到改善。03：患者对治疗知识有一定了解。04：患者焦虑好转。05:活动耐力增强m、护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(PIO)签名学生老师20XX/6/3010:30Pl.:气体交换受损：与气道阻塞、分泌物过多有关Tl:(1)观察痰液的色、质、量，粘稠度，胸部叩击，促进排痰，改善呼吸，保持呼吸道通畅(2)遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂，并观察疗效。(3)呼吸功能锻炼01：患者气体受损缓解。20XX/7/110:30P2：营养失调：低于机体需要与食欲减退、消化功能下降有关12:(1)鼓励患者适量饮水，保证每日充足的饮水量。(2)保持口腔清洁，预防口腔霉菌感染。(3)多吃蔬菜、水果和牛奶，补充钾
12、和钙。(4)注意加强营养。提供高热量，高蛋白及含维生素、矿物质丰富的饮食，避免摄入生冷食物以免诱发咳嗽。02：营养失衡得到改善。20XX/7/210:50P3：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。13:(1)向病人做好COPD的知识宣教，使其正确了解该病03：患者对治疗知识有一定了解。20XX/7/311:30P4：焦虑：与影响工作日常及担心病情有关14:(1)多与病人沟通，缓解其压力，增加其生活信心。(2)帮助病人得到家人及社会支持。04：患者焦虑好转。20XX/7/315:20P5:活动无耐力：与心肺功能减退有关15:心肺功能代偿期活动量力而行，以不引起疲劳为主05:活动耐力增强20XX7/4
13、13:30健康教育与出院指导：健康宣教(1)指导患者正确认识本病的发生发展与呼吸道感染、支气管阻塞密切相关，向患者及家属宣传预防呼吸道感染的重要性，与患者及家属制定长期防治的计划。(2)生活起居要规律，注意劳逸结合，及时补充营养对机体康发的重要性，鼓励患者摄入高热量，高维生素，高蛋白的食物，增强机体的抗病能力。(3)指导患者保持良好的卫生习惯，注意口腔卫生，不要随地吐痰。(4)避免受凉，减少刺激性烟雾，粉尘的吸入，戒烟戒酒.(5)培养患者的自我保健意识和能力，学会自我监测病情，鼓励患者进行呼吸功能的锻炼以改善呼吸功能。(6)定期进行门诊复查，症状加重应及时就医。实习护士签名刘阳阳0期20XX/7/3带教老师市肺科医院
