慢性阻塞性疾病急性加重期个案护理病史记录.docx

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1、个案护理病史记录I护理评估单一、一般资料:姓名XX性别男年龄64病室R2床号19住院号XXXXX民族汉籍贯江苏XXX宗教无婚姻已婚职业退休文化程度初中职工医保;口个体医保;J口自费;口其他入院日期时间20XX年06月30口08时34分通知医生时间20XX年06月30口13时54分入院诊断:1.慢性阻断性疾病急性加重期2.肺部感染既往史慢性支气管炎药物过敏:J口无;口有入院方式:,口步行;口扶轮椅;口平车从何处入院:口急诊;J门诊;口转入;口其他饮食:J一般;口特殊饮食:皮肤情况:J口良好;口伤口;口压疮睡眠:口好;一般;口不好:口失眠;口多梦;口惊醒;口少于4小时/晚二、入院宣教内容:1.介绍

2、主管、床位医生、责任护士。2 .每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗(包括抽血、打针、量体温和发药),下午的治疗是在13:00以后进行。3 .每周一至周六7:0015:00留取标本,放于污洗室指定地点,并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。4 .住院费用每天15:00-16:00至护士台查账,其余时间至一楼自动查询机查询。5 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到,并妥善保管好您的财务。6 .病区不提供陪护设施,请自行准备,陪护设施放置点:后走廊小房间处。我们会为您提供标示,请勿错拿。7 .不能穿病衣裤出医院。8 .谢谢您的配合,祝您早日康复。三、简要病史:主诉:反复咳嗽、咳痰20年、加重伴

3、气喘1月.现病史:患者于20年前无明显诱因出现反复咳嗽,咳痰,伴发热,咳嗽不剧烈,痰量不多白色泡沫痰,加重时可见黄色浓痰,晨起明显,无发热,无咯血、胸痛,无双下肢水肿,2011年就诊于当地医院,诊断:矽肺I期,院外未规律用药。1月前患者以上症状加重,就诊于当地中医院,给予口服中药治疗(未静脉用药),以上症状无明显缓解。后就诊于我院门诊,给予倍乐吸入、百灵胶囊、阿斯美口服,以上症状部分缓解,现为进一步治疗,门诊收治入院。患者自本次发病以来神清,精神尚可,食欲正常大便如常,小便如常,体重未见明显下降。过去史:平素健康状况一般。有慢性支气管炎病史。个人史:出生于原籍,生长于原籍。有吸烟史40年,平均

4、20支/日;否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触式。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游时。水泥厂工作30年。家族史:家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。婚育史:已婚,配偶:健康状况良好已育1子2女。诊断:1.慢性阻塞性疾病急性加重期2.肺部感染典型的临床表现(包括症状、体征和异常报告):症状:慢性咳嗽气短或呼吸困难咳痰喘息和胸闷体征:视诊:胸廓对称,外形正常,乳房正常对称,胸壁无肿块。触诊:双侧呼吸运动对称,呼吸节律正常,呼吸深浅正常,肋间隙正常,语颤正常。叩诊:双侧叩诊呈清音,呼吸规整。听诊:两肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音,无皮下捻发音。异常报告:(1)血常

5、规检查:白细胞5.2310的12次方、偏高,嗜碱性粒细胞0.8%偏低,血红蛋白总量17.8gdL偏高,高铁血红蛋白1.100%偏高,红细胞积压0.543偏高。细菌内毒素0.067EU偏高。同型半胱氨酸9.2UrnO.偏低。(2)超声检查:左室舒张功能减退。(3)肺功能检查:肺通气功能中度减弱,残气及残总比增高。四、护理评估1 .自理程度与Bl评分:饮食营养:牙齿:J正常义齿缺损口腔粘膜:J完整充血破溃出血白斑J增加量少许减少量营养状况:身高165m体重73kg发育:J体胖消瘦CJ普食咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食J半流质饮水量500mL流质嗜好:咸甜酸辣J无排泄情况:大便:J正常失禁腹泻次/d便秘

6、柏油便便血造痿小便:J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血导尿管其他:大量出汗(有;J无)肢体:J正常骨折残缺瘫痪义肢:左右活动方式:J地下活动床上活动借助工具:拐杖轮椅进食:J增加 较前开始时间:20XX年6月30号自理:J全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕活动:正常活动后疲乏J活动后心慌气促活动后疼痛体位:J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适:J正常无法入睡早醒睡眠h/晚纠正方法:个人/家庭:对疾病的认识:完全认识J部分认识不认识态度:J很重视忽视其他心理社会因素:平静忧郁害怕忧愁无助J焦躁依赖攻击就业状态:固定职业J丧失劳动力(长期J短期)住院顾虑

7、:J无经济问题自理能力其他2 .护理体检生命体征:T365C;P88次/min:口规则;口不规则(规则);R20次/min;BP123/81mmHg意识:J清醒嗜睡模糊昏迷澹妄定向力:准确障碍(自我时间地点人物)语言表达:J正常失语含糊体语纠正方法:视力:J正常失明(单/双)视力障碍纠正方法:远视/近视白内隙/青光眼听力:J正常减退左/右重听失聪纠正方法:呼吸:形态J正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽:无干咳J脓性痰痰易咳出辅助呼吸:J无气管插管气管切开机械呼吸简易呼吸机皮肤:完整性:J完整压疮部位范围深浅分泌物颜色:J正常苍白发绢潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他:J无水肿部位:足、小腿凹陷性非

8、凹陷性瘙痒脱水:J无轻度中度重度(表现为)胃肠道症状:J无恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛:部位()腹部:J软肌紧张压痛/反跳痛腹水(腹围)引流管:J无有(类型引流液)造疹口:J无有肛周:无异常肛裂外痔肛疹六、专科检查(肺部听诊):两肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,两肺未闻及干湿啰音。七、对疾病认识情况(心理特征):对疾病的认知水平低下,患者因长期咳嗽、咳痰、影响工作和日常而焦虑,期望家人给与足够的心理支持。八、治疗与用药:遵医嘱给予1.二级护理2.普食。用药:1.化痰:兰苏3 .平喘:益索4 .抗感染:来立信九、观察要点:1、严密观察血氧饱和度、T、P、R等生命体征及病情变化。2、观察患者皮肤及黏膜有

9、无发细、肢端湿冷。3、观察痰液色、质、量。4、观察用药后的反应及效果。十、潜在并发症与护理措施:II护理计划单(PEIO)(一)护理诊断/问题(列出相关因素)(二)预期效果(三)护理措施(理论依据)(四)效果评价Pl.:气体交换受损:与气道阻塞、分泌物过多有关P2:营养失调:低于机体需要与食欲减退、消化功能下降有关P3:知识的缺乏:与缺乏对本病的了解。P4:焦虑:与影响工作日常及担心病情有关P5:活动无耐力:与心肺功能减退有关EL患者呼吸困难减轻或消失E2.营养失调得以改善E3.患者了解本病发生发展的相关知识,能积极配合治疗和护理并能达到预期目标。E4.情绪稳定E5:活动耐力增加11:(1)观

10、察痰液的色、质、量,粘稠度,胸部叩击,促进排痰,改善呼吸,保持呼吸道通畅(2)遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂,并观察疗效。(3)呼吸功能锻炼12:(1)鼓励患者适量饮水,保证每日充足的饮水量。(2)保持口腔清洁,预防口腔霉菌感染。(3)多吃蔬菜、水果和牛奶,补充钾和钙。(4)注意加强营养。提供高热量,高蛋白及含维生素、矿物质丰富的饮食,避免摄入生冷食物以免诱发咳嗽。13:(1)向病人做好COPD的知识宣教,使其正确了解该病14:(1)多与病人沟通,缓解其压力,增加其生活信心。(2)帮助病人得到家人及社会支持。15:心肺功能代偿期活动量力而行,以不引起疲劳为主01:患者气体受损缓解。02:营养失衡得

11、到改善。03:患者对治疗知识有一定了解。04:患者焦虑好转。05:活动耐力增强m、护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(PIO)签名学生老师20XX/6/3010:30Pl.:气体交换受损:与气道阻塞、分泌物过多有关Tl:(1)观察痰液的色、质、量,粘稠度,胸部叩击,促进排痰,改善呼吸,保持呼吸道通畅(2)遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂,并观察疗效。(3)呼吸功能锻炼01:患者气体受损缓解。20XX/7/110:30P2:营养失调:低于机体需要与食欲减退、消化功能下降有关12:(1)鼓励患者适量饮水,保证每日充足的饮水量。(2)保持口腔清洁,预防口腔霉菌感染。(3)多吃蔬菜、水果和牛奶,补充钾

12、和钙。(4)注意加强营养。提供高热量,高蛋白及含维生素、矿物质丰富的饮食,避免摄入生冷食物以免诱发咳嗽。02:营养失衡得到改善。20XX/7/210:50P3:知识的缺乏:与缺乏对本病的了解。13:(1)向病人做好COPD的知识宣教,使其正确了解该病03:患者对治疗知识有一定了解。20XX/7/311:30P4:焦虑:与影响工作日常及担心病情有关14:(1)多与病人沟通,缓解其压力,增加其生活信心。(2)帮助病人得到家人及社会支持。04:患者焦虑好转。20XX/7/315:20P5:活动无耐力:与心肺功能减退有关15:心肺功能代偿期活动量力而行,以不引起疲劳为主05:活动耐力增强20XX7/4

13、13:30健康教育与出院指导:健康宣教(1)指导患者正确认识本病的发生发展与呼吸道感染、支气管阻塞密切相关,向患者及家属宣传预防呼吸道感染的重要性,与患者及家属制定长期防治的计划。(2)生活起居要规律,注意劳逸结合,及时补充营养对机体康发的重要性,鼓励患者摄入高热量,高维生素,高蛋白的食物,增强机体的抗病能力。(3)指导患者保持良好的卫生习惯,注意口腔卫生,不要随地吐痰。(4)避免受凉,减少刺激性烟雾,粉尘的吸入,戒烟戒酒.(5)培养患者的自我保健意识和能力,学会自我监测病情,鼓励患者进行呼吸功能的锻炼以改善呼吸功能。(6)定期进行门诊复查,症状加重应及时就医。实习护士签名刘阳阳0期20XX/7/3带教老师市肺科医院

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